1
.1. Tabela de Procedimentos:  
1
.1.1. Os procedimentos, valores, locais de prestação de serviços estão dispostos abaixo:  
CATEGORIA 01- CONSULTAS ESPECIALIZADAS  
ITEM  
CÓDIGO  
SUS  
CBO  
PROCEDIMENTO  
VALOR  
Valor total  
Local  
de  
atendimento  
0
1
0301010072 Médico  
Consulta em anestesiologia  
R$ 54,96 R$43.200,00  
Sede  
da  
Anestesiologista  
credenciada/CI  
SMIV/municípi  
o
0
0
2
3
0301010072 Médico Pneumologista Consulta em Pneumologia  
R$ 54,96 R$11.973,60  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
0301010072 Médico Pneumologista Consulta  
infantil  
em Pneumologia R$ 54,96 R$8.980,20  
R$ 54,96 R$149.670  
0
0
4
5
0301010072 Médico Cardiologista  
0301010072 Médico Cardiologista  
Consulta em Cardiologia  
Consulta cardiopediatria  
R$ 54,96 R$8.980,20  
CISMIV/creden  
ciada/município  
0
0
0
0
1
1
1
1
6
7
8
9
0
1
2
3
0301010072 Médico Proctologista  
Consulta em Proctologia  
R$ 54,96 R$47.894,40  
R$ 54,96 R$17.960,40  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
0301010072 Médico  
Geral  
Cirurgião Consulta em cirurgia geral  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
0301010072 Médico Ginecologista Consulta especializada em R$ 54,96 R$29.934,00  
e Obstetra  
ginecologia  
e
obstetricia  
(avaliação pre e pós cirúrgica).  
0301010072 Médico  
Consulta em Angiologia  
Consulta em Dermatologia  
Sessão de crioterapia  
R$ 54,96 R$101.775,60 Sede  
Angiologista/Cirurgião  
Vascular  
0301010072 Médico  
CISMIV/creden  
ciada/município  
R$ 54,96 R$167.630,40 Sede  
Dermatologista  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
0301010072 Médico  
Dermatologista  
R$ 64,96 R$ 89.802,00  
R$ 54,96 R$71.841,60  
R$ 22,32 R$19.200,00  
0301010072 Médico  
Endocrinologista  
Consulta em Endocrinologia  
0301010048 Fonoaudiólogo  
Atendimento  
e
em  
(por  
Acompanhamento  
Fonoaudiologia.  
atendimento)  
ciada/município  
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
4
5
6
0301010072 Médico Oftalmologista Consulta Oftalmologica  
R$ 54,96 R$299.340,00 Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
0405050240 Médico Oftalmologista Retiradade de corpo estranho da R$110,0  
R$ 22.000,00  
Sede  
cornea ou camara anteror do  
olho.  
0301010072 Médico Ortopedista e Consulta em Ortopedia  
0
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
e
R$ 54,96 R$89.802,00  
Traumatologista  
traumatologia  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
0301010072 Médico  
Consulta  
em R$ 54,96 R$89.802,00  
Otorrinolaringologista Otorrinolaringologia  
CISMIV/creden  
ciada/município  
R$ 54,96 R$209.538,00 Sede  
CISMIV/creden  
0301010072 Médico Psiquiatra  
Consulta em Psiquiatria  
Consulta em Urologia  
ciada/município  
0301010072 Médico Urologista  
R$ 54,96 R$71.841,60  
R$ 54,96 R$83.815,20  
R$ 54,96 R$17.960,40  
R$ 54,96 R$59.868,00  
R$ 54,96 R$17.960,40  
R$ 54,96 R$35.920,80  
R$ 54,96 R$23.947,20  
R$ 54,96 R$35.920,80  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
0301010072 Médico  
Neurologista/Neurocir  
urgião  
0301010072 Médico  
Neurocirurgião  
Consulta em Neurologia  
Consulta em neurocirurgia  
Consulta em Gastroenterologia  
Consulta em nefrologia infantil  
Consulta em nefrologia  
Consulta em alergia.  
0301010072 Médico  
Gastroenterologista  
0301010072 Médico Nefrologista  
0301010072 Médico Nefrologista  
0301010072 Medico Alergista  
0301010072 Médico Mastologista  
Consulta em Mastologia  
CISMIV/creden  
ciada/município  
2
2
2
3
3
3
3
7
8
9
0
1
2
3
0301010072 Médico  
Reumatologista  
Consulta em reumatologia  
Consulta em hematologia  
Consulta em infectologia  
R$ 54,96 R$17.960,40  
R$ 54,96 R$17.960,40  
R$ 54,96 R$17.960,40  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
03.01.01.010 Médico hematologista  
-2  
03.01.01.010 Médico infectologista  
Sede  
-2  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada  
03.01.01.010 Médico Oftalmologista Consulta  
para R$ 49,89 R$47.894,40  
de  
-2  
diagnóstico/reavaliação  
glaucoma.  
03.03.05.001 Médico Oftalmologista Consulta para acompanhamento R$ 44,90 R$11.225,00  
-2  
e avaliação de glaucoma por  
fundoscopia e tonometria.  
0301010072 Médico Oftalmologista Consulta oftalmológica  
R$  
R$105.600,00 Sede  
da  
da  
em catarata, retina, Vias 110,00  
lacrimais e plástica ocular  
credenciada  
0301010072 Médico Oftalmologista Consulta oftalmológica em R$  
R$26.400,00  
Sede  
cornea  
110,00  
credenciada  
CATEGORIA 02 - EXAMES  
3
3
3
3
3
4
4
5
6
7
8
9
0
1
0205010040 Medico Angiologista, Dupplex Scam de 1 membro  
médico Cardiologista,  
R$ 99,79 R$199.584,00 Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
medico em cirurgia  
vascular, médico em  
radiologia  
e
diagnóstico por  
imagem.  
0205010040 Medico Angiologista, Dupplex Scam de 2 membros  
médico Cardiologista,  
R$  
199,58  
R$ 299.376  
R$ 9.979,20  
R$9.979,20  
R$41.875,20  
R$9.979,20  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
medico em cirurgia  
vascular, médico em  
radiologia  
e
diagnóstico por  
imagem.  
0205010040 Medico Angiologista, Doppler colorido de aorta e  
médico Cardiologista, artérias renais  
medico em cirurgia  
R$  
199,58  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
vascular, médico em  
radiologia  
e
diagnóstico por  
imagem.  
0205010040 Medico Angiologista, Doppler colorido de aorta e  
médico Cardiologista, artérias ilíacas  
medico em cirurgia  
R$  
199,58  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
vascular, médico em  
radiologia  
e
diagnóstico por  
imagem.  
0205010040 Medico Angiologista, Doppler colorido de vasos R$  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
médico Cardiologista, cervicais arterial (carótidas e  
medico em cirurgia vertebras)  
vascular, médico em  
199,58  
radiologia  
e
diagnóstico por  
imagem.  
0205010040 Medico Angiologista, Doppler colorido de vasos R$  
Sede  
médico Cardiologista, cervicais venoso (subclávia e  
medico em cirurgia juguláres)  
vascular, médico em  
199,58  
CISMIV/creden  
ciada/município  
radiologia  
e
diagnóstico por  
imagem.  
0205020038 Médico em radiologia Ultrassonografia de abdômen R$ 59,87 R$20.355,12  
diagnóstico por superior (fígado, vias biliares,  
Sede  
CISMIV/creden  
e
imagem, e medico  
urologista  
vesícula, páncreas e baço)  
ciada/município  
4
4
2
3
0205020046 Médico em radiologia Ultrassonografia de abdômen R$ 89,91 R$161.654,40 Sede  
e
diagnóstico por total  
(abdômen  
superior,  
CISMIV/creden  
ciada/município  
imagem, e medico  
urologista  
retroperitônio, rins e bexiga)  
0205020054 Médico em radiologia Ultrassonografia de aparelho  
diagnóstico por urinário (rins uretere e bexiga)  
R$ 59,87 R$59.868,00  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
e
imagem,  
médico  
e
ginecologista  
obstetra e medico  
urologista  
4
4
4
4
4
4
5
6
7
8
0205020062 Médico em radiologia Ultrassonografia de articulação, R$ 80,00  
R$89.802,00  
bolsa R$ 59,87 R$ 15.565,68  
bolsa R$ 95,76 R$14.364  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
e
diagnóstico por por articulação  
imagem  
0205020070 Médico em radiologia Ultrassonografia  
de  
de  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
e
diagnóstico por esclotal  
imagem e medico  
urologista  
0205020070 Médico em radiologia Ultrassonografia  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
e
diagnóstico por esclotal com doppler  
imagem e medico  
urologista  
0205020100 Médico em radiologia Ultrassonografia de prostata por R$ 59,57 R$17.960,40  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
e
diagnóstico por via  
abdominal  
(abdomên  
imagem e medico  
urologista  
inferior masculino)  
0205020135 Médico em radiologia Ultrassonografia de  
torax R$ 59,87 R$23.947,20  
Sede  
e
diagnóstico por extracardiaca (pulmões, pleura,  
CISMIV/creden  
imagem  
diafrágma e outras estruturas do  
tórax)  
ciada/município  
4
5
5
5
5
5
5
9
0
1
2
3
4
5
0205020127 Médico em radiologia Ultrassonografia de tireóide R$ 59,87 R$23.947,20  
diagnóstico por (tireoide, glândulas salivares e  
imagem cadeias linfonodais cervicais)  
0205020127 Médico em radiologia Ultrassonografia de tireóide R$ 95,76 R$9.576,00  
diagnóstico por com doppler  
Sede  
e
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
e
imagem  
0205020178 Médico em radiologia Ultrassonografia transfontanela  
R$ 96,00 R$9.600,00  
e
diagnóstico por ou transcraneano  
imagem  
0205020062 Médico em radiologia Ultrassonografia de estruturas R$59,87  
diagnóstico por superficiais (cervical, axilas,  
imagem músculo e tendões)  
0205020062 Médico em radiologia Ultrassonografia de quadril R$96,00  
diagnóstico por unilateral  
imagem  
0205020127 Médico em radiologia Ultrassonografia de orgãos R$ 59,87 R$8.980,20  
diagnóstico por superficiais (penis, crânio)  
R$29.934,00  
R$14.400,00  
e
e
e
imagem  
0205020097 Médico em radiologia Ultrassonografia  
mamária R$ 59,87 R$59.868,00  
e
diagnóstico por bilateral  
CISMIV/creden  
imagem  
obstétra  
e
médico  
e
ciada/município  
ginecologista  
0205020143 Médico em radiologia Ultrassonografia  
diagnóstico por Obstétrica/obstétrico  
5
6
R$ 59,87 R$89.802,00  
com  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
e
imagem  
obstétra  
e
médico translucencia nucal  
e
ginecologista  
0205010059 Médico em radiologia Ultrassonografia  
diagnóstico por morfológico  
5
5
7
8
Obstétrica R$  
135,79  
R$67.896,00  
R$19.152,00  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
e
imagem  
obstétra  
e
médico  
e
ginecologista  
0205020151 Médico em radiologia ultrassonografia obstétrica com R$95,76  
Sede  
e
diagnóstico por doppler  
CISMIV/creden  
ciada/município  
imagem  
obstétra  
e
médico  
e
ginecologista  
5
6
9
0
0205020143 Médico em radiologia Ultrassonografia  
Pélvica R$ 59,87 R$ 22.151,16  
diagnóstico por feminino (bexiga, útero, ovários  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
e
imagem  
obstétra  
e
médico e anexos)  
e
ginecologista  
0205020186 Médico em radiologia Ultrassonografia Transvaginal  
diagnóstico por  
R$ 59,87 R$156.854,16 Sede  
e
CISMIV/creden  
ciada/município  
imagem  
obstétra  
e
médico  
e
ginecologista  
6
6
1
2
0205020186 Ultrassonografia  
Transvaginal  
Ultrassonografia Transvaginal R$ 95,76 R$19.152,00  
com doppler  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
0205020089 Médico em radiologia Ultrassonografia  
diagnóstico por ocular bilateral.  
imagem médico  
Oftalmologista  
de  
globo R$ 90,00 R$16.200,00  
e
e
6
3
0211020060 Médico Cardiologista  
Teste Ergométrico  
R$ 99,79 R$79.833,60  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada  
6
6
4
5
02.11.02.004 Médico Cardiologista  
monitoramento pelo  
R$  
R$12.600,00  
R$6.000,00  
Sede  
da  
da  
-4  
sistema holter 24 hs (3 canais)  
140,00  
credenciada  
02.11.02.005 Médico Cardiologista  
monitorizacao  
R$  
Sede  
-2  
ambulatorial de pressao arterial 140,00  
m.a.p.a)  
credenciada  
(
6
6
6
7
0205010032 Médico Cardiologista  
Ecodoppler  
transtoráxico  
cardiograma R$ 96,00 R$259.200  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada/município  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada  
0205010032 Médico  
Cardiologista/médico  
Pediatra.  
Ecocardiografia fetal  
Eletroencefalograma  
R$  
R$30.000,00  
300,00  
6
6
7
7
7
7
8
9
0
1
2
3
0211050024 Médico Neurologista  
R$  
R$14.968,80  
R$24.000,00  
R$24.000,00  
R$15.000,00  
R$30.000,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
1
24,74  
0211050083 Médico Neurologista  
0211050083 Médico Neurologista  
0211050083 Médico Neurologista  
0211050083 Médico Neurologista  
Eletroneuromiografia  
membros superiores  
Eletroneuromiografia  
membros inferiores  
de R$  
320,00  
de R$  
320,00  
R$  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
Eletroneuromiografia de face  
Sede  
credenciada  
3
20,00  
Eletroneuromiografia  
membros superiores e inferiores 640,00  
de R$  
Sede  
credenciada  
0209010037 Médico  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
Endoscopia digestiva alta com  
teste de urease em Viçosa.  
R$  
330,48  
R$720.000,00 Sede  
credenciada  
endoscospista,  
radiologia  
e
diagnóstico  
imagem  
por  
7
7
4
5
0209010037 Médico  
Endoscopia digestiva alta com  
teste de urease em Ubá.  
R$  
250,00  
R$37.500,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
e
por  
diagnóstico  
imagem  
0209010037 Médico  
Endoscopia digestiva alta com  
teste de urease em Muriaé.  
R$  
220,32  
R$144.000,00 Sede  
credenciada  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
e
por  
7
7
7
7
6
7
8
9
0209010037 Médico  
Endoscopia digestiva alta com  
teste de urease (COM 716,04  
R$  
R$ 15.600,00  
R$ 12.000,00  
R$ 10.800,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
ANESTESISTA) em Viçosa.  
Endoscopia digestiva alta com  
e
por  
diagnóstico  
imagem  
0209010037 Médico  
R$600,0  
0
Sede  
credenciada  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
teste  
de  
urease  
(COM  
ANESTESISTA) em Ubá.  
e
por  
diagnóstico  
imagem  
0209010037 Médico  
Endoscopia digestiva alta com  
R$  
Sede  
credenciada  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
teste  
de  
urease  
(COM 495,72  
ANESTESISTA) em Muriaé.  
e
por  
diagnóstico  
imagem  
0209010029 Médico  
Colonoscopia em Viçosa.  
R$  
919,84  
R$100.200,00 Sede  
credenciada  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
e
diagnóstico  
imagem  
por  
médico  
e
Coloproctologista.  
8
8
8
8
0
1
2
3
0209010029 Médico  
Colonoscopia em Ponte Nova.  
R$  
919,84  
R$ 60.120,00  
R$ 67.200,00  
R$ 84.000,00  
R$ 54.360,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Coloproctologista.  
e
por  
médico  
e
0209010029 Médico  
Colonoscopia em Ubá.  
R$  
840,00  
Sede  
credenciada  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Coloproctologista.  
e
por  
médico  
e
0209010029 Médico  
Colonoscopia em Muriaé.  
R$  
771,12  
Sede  
credenciada  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Coloproctologista.  
e
por  
médico  
e
04.07.02.039 Médico  
Polipectomia em Viçosa.  
R$  
Sede  
-0  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
499,02  
credenciada  
endoscospista,  
radiologia  
diagnóstico  
e
por  
imagem  
e
médico  
Coloproctologista.  
8
8
8
8
8
9
9
4
6
7
8
9
0
1
04.07.02.039 Médico  
Polipectomia em Ponte Nova.  
Polipectomia em Muriaé.  
Mucosectomia em Muriaé  
Mucosectomia em Ubá  
R$  
499,02  
R$ 32.616,00  
R$ 18.000,00  
R$ 6.000,00  
R$ 19.440,00  
R$36.000,00  
R$ 19.800,00  
R$ 18.000,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
-0  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
e
por  
médico  
e
Coloproctologista.  
04.07.02.039 Médico  
R$  
165,24  
Sede  
credenciada  
-0  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
e
por  
médico  
e
Coloproctologista.  
04.07.02.039 Médico  
R$  
250,00  
Sede  
credenciada  
-0  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
e
por  
médico  
e
Coloproctologista.  
04.07.02.039 Médico  
R$  
540,00  
Sede  
credenciada  
-0  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
e
por  
médico  
e
Coloproctologista.  
0209010053 Médico  
Gastroenterologista,  
Retossigmoidoscopia flexível R$  
em Viçosa.  
Sede  
credenciada  
600,00  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Coloproctologista.  
e
por  
médico  
e
0209010053 Médico  
Retossigmoidoscopia flexível R$  
em Ubá  
Sede  
credenciada  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
endoscospista,  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Coloproctologista.  
550,00  
e
por  
médico  
e
á.  
0209010053 Médico  
Retossigmoidoscopia flexível R$  
Sede  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
em Muriaé.  
300,00  
credenciada  
endoscospista,  
radiologia  
e
diagnóstico  
imagem  
por  
médico  
e
Coloproctologista.  
0209010010 Médico  
9
2
Colangiopancreatografia  
R$5.350,0 R$115.200,00 Sede  
da  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
retrógrada endoscópica/CPRE.  
0
credenciada  
endoscospista,  
radiologia  
e
diagnóstico  
imagem  
por  
médico  
e
Coloproctologista.  
9
9
9
3
4
5
0209010053 Médico  
Anuscopia  
R$ 25,11 R$18.079,20  
R$ 55,23 R$39.765,60  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo, e médico  
Coloproctologista.  
0209010053 Médico  
Retossigmoidoscopia rídida  
Sede  
CISMIV/creden  
ciada  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo, e médico  
Coloproctologista.  
0209010037 Médico  
Ligadura elástica de esôfago,  
estômago e duodeno  
R$  
R$36.000,00  
Sede  
credenciada  
da  
Gastroenterologista,  
cirurgião do aparelho  
digestivo,  
600,00  
endoscospista,  
radiologia  
e
diagnóstico  
imagem  
por  
médico  
e
Coloproctologista.  
9
9
9
6
7
8
0211090018 Médico Urologista  
Avaliação  
Urodinâmica 310,00  
R$7.440,00  
R$23.040,00  
R$8.736,00  
Sede  
da  
da  
da  
Completa (Ponte Nova)  
credenciada  
0211090018 Médico Urologista  
Avaliação  
Completa (Viçosa)  
Processamento Auditivo Central R$  
Urodinâmica R$  
320,00  
Sede  
credenciada  
Sede  
0211070343 Fonoaudiólogo,  
médico  
– PAC  
182,00  
credenciada  
otorrinolaringolo  
gista  
9
1
1
1
1
1
9
0211070262 Fonoaudiólogo,  
médico  
otorrinolaringolo  
gista  
0211070017 Fonoaudiólogo,  
Potencial Auditivo relacionado R$  
R$10.440,00  
R$7.872,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
a eventos P300  
290,00  
00  
01  
02  
03  
04  
Análise Espectrográfica da voz R$  
Sede  
credenciada  
médico  
otorrinolaringolo  
gista  
– Espectrografia  
164,00  
02.11.07.028 Fonoaudiólogo,  
Exame de Função Tubária  
R$ 92,00 R$3.312,00  
Sede  
credenciada  
-9  
médico  
otorrinolaringolo  
gista  
02.11.05.011 Fonoaudiólogo,  
BERA – Audiometria de Tronco R$  
R$14.400,00  
Sede  
credenciada  
-3  
médico  
Encefálico (pediátrico/adulto)  
240,00  
otorrinolaringolo  
gista  
02.11.07.027 Fonoaudiólogo,  
Otoemissões acústicas  
R$ 50,00 R$6.000,00  
Sede  
credenciada  
-0  
médico  
otorrinolaringolo  
gista  
transientes (Teste da Orelhinha)  
.
02.11.07.012 Fonoaudiólogo,  
eletrococleografia  
R$  
R$5.040,00  
Sede  
-2  
médico  
105,00  
credenciada  
otorrinolaringolo  
gista  
1
1
05  
06  
02.11.07.027 Fonoaudiólogo,  
Otoemissões acústicas  
transientes (Teste da Orelhinha).  
(Juiz de Fora)  
R$ 38,00 R$4.560,00  
R$ 30,00 R$1.800,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
-0  
médico  
otorrinolaringolo  
gista  
Fonoaudiólogo,  
Pesquisa de pares craneanos  
Sede  
médico  
relacionados com VIII par  
credenciada  
otorrinolaringolo  
gista  
1
1
07  
08  
Fonoaudiólogo,  
médico  
otorrinolaringolo  
gista  
Fonoaudiólogo,  
médico  
Pesquisa do fenômeno de R$ 12,00 R$1.400,00  
Tuluio  
Sede  
credenciada  
da  
da  
Testes  
vestibulares  
com R$  
180,00  
R$12.960,00  
Sede  
credenciada  
vectoeletronistagmografia  
otorrinolaringolo  
gista  
(vecto)  
1
1
1
1
1
1
1
09  
10  
11  
12  
13  
14  
15  
02.09.04.001 médico  
Video laringoestroboscopia  
Video nasofibroscopia  
R$  
135,00  
R$8.100,00  
R$10.752,00  
R$14.400,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
-7  
otorrinolaringolo  
gista  
02.09.04.002 médico  
R$  
112,00  
Sede  
credenciada  
-5  
otorrinolaringolo  
gista  
02.09.04.004 médico  
Video laringoscopia, Viçosa  
R$  
150,00  
Sede  
credenciada  
-1  
otorrinolaringolo  
gista  
02.09.04.004 médico  
Video laringoscopia (Juiz de R$ 70,00 R$ 6.720,00  
Fora)  
Sede  
credenciada  
-1  
otorrinolaringolo  
gista  
02.11.05.010 médico  
Polissonografia, (Juiz de Fora)  
R$  
350,00  
R$25.200,00  
R$17.520,00  
R$17.640,00  
R$4.140,00  
Sede  
credenciada  
-5  
otorrinolaringolo  
gista, neurologista  
02.11.05.010 médico  
Polissonografia com titulação  
de CPAP, (Juiz de Fora)  
R$  
365,00  
Sede  
credenciada  
-5  
otorrinolaringolo  
gista, neurologista  
02.11.05.010 médico  
Polissonografia com ou sem  
titulação de CPAP (em Ubá)  
R$  
490,00  
Sede  
credenciada  
-5  
otorrinolaringolo  
gista, neurologista  
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
16  
17  
18  
19  
20  
21  
22  
23  
24  
25  
26  
0211060143  
Médico oftalmologista Microscopia  
córnea  
especular  
de R$  
115,00  
R$ 60,00 R$10.800,00  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
021106017-8 Médico oftalmologista Retinografia colorida binocular  
021106017-8 Médico oftalmologista Retinografia colorida binocular R$ 49,00 R$8.820,00  
Instituto Santa Catarina)  
021106018-6 Médico oftalmologista Retinografia  
binocular  
(
fluorescente R$  
130,00  
R$15.600,00  
021106021-6 Médico oftalmologista Teste de schirmer  
R$  
00,00  
R$ 60,00 R$1.440,00  
R$2.400,00  
1
Médico oftalmologista Teste de sobrecarga hídrica  
0211060240  
Médico oftalmologista Teste para adaptação de lente de R$  
contato 150,00  
R$1.800,00  
021106026-7 Médico oftalmologista Topografia computadorizada de R$ 80,00 R$4.800,00  
córnea  
02.11.06.028 Médico oftalmologista Tomografia de coerência óptica R$  
- OCT 350,00  
R$42.00,00  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
-3  
02.11.06.028 Médico oftalmologista Pentacan binocular (tomografia R$  
R$ 33.600,00  
-3  
de córnea)  
280,00  
020502008-9 Médico  
Ultrassonografia  
de  
globo R$ 90,00 R$16.200,00  
Sede  
oftalmologista/médico ocular / órbita monocular - eco  
credenciada  
em  
radiologia  
e
b
diagnóstico  
imagem  
por  
1
1
1
27  
28  
29  
0211060011  
0211060038  
0211060038  
Médico oftalmologista Biometria ultrassônica  
R$ 50,00 R$36.000,00  
R$ 75,00 R$18.000,00  
Sede CISMIV/  
credenciada  
Médico oftalmologista Campimetria computadorizada  
Sede  
da  
credenciada  
Sede CISMIV  
Médico oftalmologista Campimetria computadorizada, R$ 40,00 R$28.000,00  
com emissão de laudos a ser  
realizada na sede do CISMIV.  
A credenciada deverá fornecer  
os equipamentos, insumos  
necessários  
à realização do  
exame, treinamento técnico,  
manutenção do  
Equipamento.  
1
1
1
1
30  
31  
32  
33  
02.11.06.011 Médico oftalmologista Gonioscopia  
R$ 20,92 R$12.552,00  
R$ 50,00 R$30.000,00  
R$ 20,92 R$12.552,00  
Sede CISMIV/  
credenciada  
Sede CISMIV/  
credenciada  
Sede CISMIV/  
credenciada  
Sede CISMIV/  
credenciada  
-9  
02.05.02.002 Médico oftalmologista Paquimetria ultrassônica  
-0  
02.11.06.002 Médico oftalmologista Biomicroscopia de fundo  
-0  
02.11.06.006 Médico oftalmologista Curva diária de pressão ocular R$ 50,00 R$30.000,00  
CDPO (mínimo 3 medidas)  
-2  
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
34  
35  
36  
37  
39  
40  
41  
43  
44  
45  
46  
47  
48  
49  
50  
52  
0208050027 Médico em medicina Cintilografia de corpo inteiro R$  
nuclear (C/IODO) 500,00  
R$6.000,00  
R$12.960,00  
R$ 21.600,00  
R$13.200,00  
R$14.688,00  
R$4.596,84  
R$17.280,00  
R$18.000,00  
R$14.400,00  
R$17.280,00  
R$11.424,00  
R$16.200,00  
R$5.400,00  
R$ 17.280,00  
R$ 28.800,00  
R$12.960,00  
Sede  
da  
Credenciada  
0208030026 Médico em medicina Cintilografia da tireoide com ou R$  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
nuclear  
sem captação  
360,00  
0208030018 Médico em medicina Cintilografia de paratireoide  
nuclear  
R$  
600,00  
0208020020 Médico em medicina Cintilografia de fígado e vias  
R$  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
nuclear  
biliares  
550,00  
0208010025 Médico em medicina Cintilografia do miocárdio R$  
nuclear perfusão- estresse 408,00  
0208010033 Médico em medicina Cintilografia do miocárdio R$  
nuclear perfusão-repouso 383,07  
0208050035 Médico em medicina Cintilografia óssea com ou sem R$  
nuclear fluxo sanguíneo 480,00  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
0208040021 Médico em medicina Cintilografia renal dinâmica R$  
nuclear  
DTPA com ou sem diurético  
500,00  
0208040021 Médico em medicina Cintilografia renal estática  
nuclear  
R$  
400,00  
0208050019 Médico em medicina Cintilografia  
de R$  
480,00  
nuclear  
articulação/extremidades/óssea  
020800010  
020820012  
Médico em medicina Cintilografia de corpo inteiro R$  
Sede  
credenciada  
nuclear  
Médico em medicina Cintilografia de fígado e baço  
nuclear (mínimo de 5 imagem)  
0208090029 Médico em medicina Cintilografia de  
nuclear lacrimal (Dacriocintilografia)  
0208020039 Médico em medicina Cintilografia de glândulas R$  
nuclear salivares com ou sem estímulo 480,00  
0208090037 Médico em medicina Cintilografia de mama R$  
nuclear (bilateral)  
0208070036 Médico em medicina Cintilografia de pulmão por  
com gálio 67  
952,00  
R$  
450,00  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
glândulas R$  
450,00  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
600,00  
R$  
Sede  
nuclear  
inalação (mínimo de duas 360,00  
projeções  
credenciada  
1
53  
0208070044 Médico em medicina Cintilografia de pulmão por R$  
R$14.400,00  
Sede  
da  
nuclear  
perfusão (mínimo de quatro 400,00  
projeções)  
credenciada  
1
1
1
1
1
1
1
1
54  
55  
56  
57  
58  
59  
61  
62  
0208040030 Médico em medicina Cintilografia de testículo e bolsa R$  
R$5.400,00  
R$1.356,00  
R$10.800,00  
R$10.800,00  
R$1.812,00  
R$4.320,00  
R$32.400,00  
R$4.320,00  
Sede  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
nuclear  
0208030034 Médico em medicina Cintilografia de tireoide com  
nuclear teste de supressão/estímulo  
escrotal  
450,00  
credenciada  
R$113,0  
0
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
0208020055 Médico em medicina Cintilografia para estudo de R$  
nuclear  
0208020063 Médico em medicina Cintilografia para estudo de  
nuclear trânsito esofágico (semissólido)  
trânsito esofágico (líquido)  
450,00  
R$  
450,00  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
0208020071 Médico em medicina Cintilografia para estudo de R$  
nuclear trânsito gástrico (sólido) 151,00  
0208020080 Médico em medicina Cintilografia para pesquisa de R$  
Sede  
credenciada  
nuclear  
0208020101 Médico em medicina Cintilografia para pesquisa de  
nuclear hemorragia digestiva não ativa  
diverticulose de Meckel  
360,00  
R$  
900,00  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
0208020110 Médico em medicina Cintilografia para pesquisa de R$  
nuclear refluxo gastresofágico 360,00  
1
1
1
1
1
1
63  
64  
65  
66  
68  
69  
0208020071 Médico em medicina Cintilografia para avaliação de R$  
nuclear esvaziamento gástrico 500,00  
R$6.000,00  
R$18.000,00  
R$6.600,00  
R$6.600,00  
R$2.076,00  
Sede  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
credenciada  
0208040056 Médico em medicina Cintilografia renal R$  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
nuclear  
qualitativa/quantitativa  
500,00  
0208040064 Médico em medicina Cistocintilografia direta  
nuclear  
R$  
550,00  
0208040072 Médico em medicina Cistocintilografia indireta  
nuclear  
R$  
550,00  
0208040056 Médico em medicina Estudo renal dinâmico com ou R$  
nuclear sem diurético 173,00  
0208090010 Médico em medicina Cintilografia de corpo inteiro R$2.600, R$13.000,00  
Sede  
credenciada  
Sede  
nuclear  
com gálio 67 para pesquisa de 00  
credenciada  
infecção  
1
1
70  
71  
0208020020 Médico em medicina Cintilografia do fígado com R$  
nuclear hemácias marcada 550,00  
R$6.600,00  
R$7.200,00  
Sede  
da  
da  
credenciada  
0208080040 Médico em medicina Cintilografia lifocintolografia R$600,0  
nuclear de MMII  
CATEGORIA 3 – TOMOGRAFIAS E RESSONANCIAS  
TOMOGRAFIAS E RESSONÂNCIAS COM OU SEM CONTRASTE REALIZADOS EM VIÇOSA  
Sede  
credenciada  
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
73  
74  
75  
76  
77  
78  
79  
80  
81  
82  
83  
84  
85  
86  
0210010029 Médico em radiologia Angiografia  
diagnóstico por  
R$  
420,00  
R$5.040,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
e
imagem  
0210020016 Médico em radiologia Colangiografia  
R$ 420,0 R$5.040,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207030022 Médico em radiologia Angio Arterial de Pelve  
R$  
420,00  
R$5.040,00  
R$5.040,00  
R$5.040,00  
R$5.040,00  
R$5.040,00  
R$5.040,00  
R$5.040,00  
R$5.040,00  
R$15.120,00  
R$5.040,00  
R$10.080,00  
R$5.040,00  
R$5.040,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207030022 Médico em radiologia Angio Arterial de Pelve  
R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207030022 Médico em radiologia Angio Venosa de Pelve  
R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207010013 Médico em radiologia Angio Arterial do Crânio  
R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207010013 Médico em radiologia Angio Venosa de Cranio  
R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207010064 Médico em radiologia Angio Arterial Crânio  
-
2
R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por Segmentos  
imagem  
0207010030 Médico em radiologia Angio Venosa Pescoço  
R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207010021 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por Ossos Temporais Bilaterais  
imagem  
0207030030 Médico em radiologia Ressonância magnética de Coxo R$  
diagnóstico por Femural Unilateral 420,00  
imagem  
0207020019 Médico em radiologia Angio Aorta Abdominal - 2 R$  
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por Segmentos  
420,00  
imagem  
0207030022 Médico em radiologia Uroressonância  
R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207020019 Médico em radiologia Angio Aorta Toracica  
-
2
R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por segmentos  
imagem  
1
1
87  
88  
0207030030 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
e
diagnóstico por Antepé  
imagem  
0207010064 Médico em radiologia Ressonância magnética de Base R$  
R$15.120,000 Sede  
e
diagnóstico por Crânio  
420,00  
credenciada  
imagem  
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
89  
90  
91  
92  
93  
94  
95  
96  
97  
98  
99  
00  
01  
02  
03  
04  
05  
06  
07  
08  
0207030022 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
R$10.080,00  
R$15.120,00  
R$25.200,00  
R$40.320,00  
R$50.400,00  
R$50.400,00  
R$50.400,00  
R$50.400,00  
R$50.400,00  
R$10.080,00  
R$10.080,00  
R$20.160,00  
R$20.160,00  
R$15.120,00  
R$20.160,00  
R$15.120,00  
R$15.120,00  
R$15.120,00  
R$5.040,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
e
diagnóstico por Bolsa Escrotal  
imagem  
0207010072 Médico em radiologia Ressonância magnética de Seios R$  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por da Face  
420,00  
imagem  
02.07.01.005 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
-
6
e
diagnóstico por Coluna Toracica  
imagem  
0207010064 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por crâneo  
imagem  
0207010030 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por coluna cervical  
imagem  
0207010048 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por coluna lombo-sacra  
imagem  
0207010048 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por coluna dorsal  
imagem  
0207020027 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por ombro  
imagem  
0207030030 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por joelho  
imagem  
0207020027 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por cotovelo  
imagem  
0207030030 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por tornozelo  
imagem  
0207030022 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por quadril  
420,00  
imagem  
0207030030 Médico em radiologia Ressonância magnética de pé  
R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207010064 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por órbitas  
420,00  
imagem  
0207010064 Médico em radiologia Ressonância magnética de face  
R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207020027 Médico em radiologia Ressonância magnética de mão  
R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207010064 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por mastoide  
imagem  
0207020027 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por punho  
420,00  
imagem  
0207020027 Médico em radiologia Ressonância magnética de dedo  
R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207030022 Médico em radiologia Ressonância magnética sacro  
R$  
R$20.160,00  
Sede  
e
diagnóstico por ilíaca  
420,00  
credenciada  
imagem  
2
2
09  
10  
0207010021 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
temporo 420,00  
R$30.240,00  
R$10.080,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
e
diagnóstico por articulações  
imagem mandibular (ATM)  
0207030030 Médico em radiologia Ressonância magnética de perna R$  
Sede  
e
diagnóstico por  
420,00  
credenciada  
imagem  
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
11  
12  
13  
14  
15  
16  
17  
18  
19  
20  
21  
22  
0207030030 Médico em radiologia Ressonância magnética de coxa  
R$  
420,00  
R$10.080,00  
R$10.080,00  
R$10.080,00  
R$25.200,00  
R$25.200,00  
R$15.120,00  
R$15.120,00  
R$25.200,00  
R$25.200,00  
R$30.240,00  
R$25.200,00  
R$15.120,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207020027 Médico em radiologia Ressonância magnética de braço R$  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
420,00  
imagem  
0207020027 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por antebraço  
imagem  
0207030022 Médico em radiologia Ressonância magnética de bacia R$  
diagnóstico por 420,00  
imagem  
0207010048 Médico em radiologia Ressonância magnética de sacro R$  
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por cóccix  
420,00  
imagem  
0207020035 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por esterno  
imagem  
0207020035 Médico em radiologia Ressonância  
magnética de R$  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por clavícula (unilateral)  
420,00  
imagem  
0207030022 Médico em radiologia Ressonância Magnética Pelve  
R$  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por (não  
inclui  
articulações 420,00  
imagem  
coxofemorais)  
0207030014 Médico em radiologia Ressonância  
diagnóstico por Abdome superior  
Magnética R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
imagem  
Médico em radiologia Ressonância  
Magnética R$  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por Abdome total (abdome superior 420,00  
imagem  
+ pelve)  
0207030022 Médico em radiologia Ressonância  
diagnóstico por Abdome inferior  
imagem  
0207020051 Médico em radiologia Ressonância Magnética Mamas R$  
diagnóstico por bilateral (unilateral somente 420,00  
Magnética R$  
420,00  
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
imagem  
para  
pacientes  
mastectomizadas)  
2
2
2
2
2
2
2
23  
24  
25  
26  
27  
28  
29  
0207010013 Médico em radiologia Ressonância Magnética de R$  
diagnóstico por Hipófise 420,00  
imagem  
0207010030 Médico em radiologia Ressonância Magnética de R$  
diagnóstico por Pescoço  
420,00  
imagem  
0207020027 Médico em radiologia Ressonância Magnética de R$  
diagnóstico por Plexo Braquial unilateral 420,00  
imagem  
0207020035 Médico em radiologia Ressonância Magnética de R$  
R$10.080,00  
R$5.040,00  
R$10.080,00  
R$20.160,00  
R$10.080,00  
R$10.080,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
e
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por Tórax  
420,00  
imagem  
0207030049 Médico em radiologia Colangiorressonância  
R$  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
420,00  
imagem  
02.07.02.001 Médico em radiologia Angiorressonância de Tórax  
R$  
Sede  
credenciada  
-9  
e
diagnóstico por  
420,00  
imagem  
médico em radiologia Artro-RM (incluir  
a
punção  
Sede da R$ 1.050,00  
R$ 12.600,00  
e diagnóstico por  
articular) - por articulação  
credencia  
imagem,  
médico  
da  
ortopedista  
2
2
30  
31  
0206030037 Médico em radiologia Enterotomografia  
diagnóstico por  
R$  
300,00  
R$7.200,00  
R$7.200,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
e
imagem  
0207010030 Médico em radiologia TC Angio venoso de pescoço  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
32  
33  
34  
35  
36  
37  
38  
39  
40  
41  
42  
43  
44  
45  
46  
47  
48  
49  
50  
51  
52  
53  
0207010030 Médico em radiologia TC Angio arterial de pescoço  
R$  
300,00  
R$7.200,00  
R$7.200,00  
R$7.200,00  
R$7.200,00  
R$18.00,00  
R$18.00,00  
R$18.00,00  
R$18.00,00  
R$11.880,00  
R$11.880,00  
R$11.880,00  
R$11.880,00  
R$9.000,00  
R$9.000,00  
R$11.880,00  
R$11.880,00  
R$11.880,00  
R$11.880,00  
R$8.640,00  
R$28.800,00  
R$11.880,00  
R$7.920,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207030022 Médico em radiologia TC Angio venosa de pelve  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207030022 Médico em radiologia TC Angio arterial de pelve  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0210010010 Médico em radiologia TC Angio venosa do crâneo  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0206010052 Médico em radiologia TC região cervical-tireoide, R$  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por faringe e estruturas  
300,00  
imagem  
0210010010 Médico em radiologia TC transição crâneo cervical  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0206010079 Médico em radiologia TC Adrenais  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0210010010 Médico em radiologia TC Angio vasos intracranianos R$  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por da base  
300,00  
imagem  
0210010010 Médico em radiologia TC Angio de base de cranio  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0210010037 Médico em radiologia TC Angio porta esplênica  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0210010010 Médico em radiologia TC Angio arterial do crânio  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0210010029 Médico em radiologia TC angio arterial do torax  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0210010037 Médico em radiologia TC Angio arterial abdome R$  
diagnóstico por superior 250,00  
imagem  
0210010037 Médico em radiologia TC Angio venosa abdome R$  
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por superior  
250,00  
imagem  
0210010037 Médico em radiologia TC Angio aortas renais  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0210010029 Médico em radiologia TC angio de aorta toracica  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0210010037 Médico em radiologia TC  
angio  
aorta R$  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por tóroco-abdominal  
300,00  
imagem  
0210010010 Médico em radiologia TC Angio carótidas  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207030022 Médico em radiologia TC artéria sacro ilíaca  
R$  
180,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207030030 Médico em radiologia TC de joelho  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0207020035 Médico em radiologia TC Angio venosa de tórax  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0206020015 Médico em radiologia TC de antebraço  
R$  
220,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
54  
55  
56  
57  
58  
59  
60  
61  
62  
63  
64  
65  
66  
67  
68  
69  
70  
71  
72  
73  
74  
75  
0206010079 Médico em radiologia TC de hipófise  
R$  
220,00  
R$7.920,00  
R$12.960,00  
R$7.920,00  
R$13.200,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
e
diagnóstico por  
imagem  
0206010079 Médico em radiologia TC de base de crânio  
R$  
180,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0206020015 Médico em radiologia TC de braço  
R$  
220,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0206010036 Médico em radiologia TC de coluna dorsal  
R$  
220,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
Médico em radiologia TC de segmento adicional  
R$ 50,00 R$6.000,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0206030029 Médico em radiologia TC de coxa  
R$  
300,00  
R$10.800,00  
R$5.280,00  
R$14.400,00  
R$30.000,00  
R$36.000,00  
R$3.600,00  
R$3.600,00  
R$3.600,00  
R$3.600,00  
R$17.280,00  
R$15.840,00  
R$15.840,00  
R$15.840,00  
R$15.840,00  
R$24.000,00  
R$11.520,00  
R$26.400,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0206020015 Médico em radiologia TC de cotovelo  
R$  
220,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0206010044 Médico em radiologia TC de face  
R$  
240,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
0206030010 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por Abdome superior 250,00  
imagem  
0206030010 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por Abdome total 300,00  
imagem  
0210010029 Médico em radiologia Angio TC Abdome (aorta R$  
diagnóstico por abdominal) 300,00  
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
imagem  
0206020023 Médico em radiologia Angio  
TC  
Segmento R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por apendicular  
imagem  
0206020023 Médico em radiologia Angio  
TC  
de  
membros R$  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por inferiores  
imagem  
0206020031 Médico em radiologia Angio TC Tórax  
diagnóstico por  
imagem  
0206010044 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por Articulação 240,00  
temporo-mandibular unilateral  
0206030037 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por bacia 220,00  
imagem  
0206010010 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por Coluna cervical até 03 220,00  
imagem seguimentos/  
0206010028 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por Coluna lombo-sacra até 03 220,00  
imagem segmentos.  
0206010036 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por Coluna toráxica até 03 220,00  
imagem segmentos.  
0206010079 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por Crânio 200,00  
imagem  
0206010060 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por Hipófise/sela túrcica 240,00  
imagem  
0206010044 Médico em radiologia Tomografia computadorizada R$  
diagnóstico por segmento apendicular (punho, 220,00  
330,00  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
imagem  
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
imagem  
ombro,  
tornozelo)  
mão,  
pé, perna,  
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
76  
77  
78  
79  
80  
81  
82  
83  
84  
85  
86  
87  
0206010044 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por mastoide ou ouvidos  
240,00  
imagem  
0206030010 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por Pelve/ abdome inferior 250,00  
imagem  
0206010052 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por Pescoço  
240,00  
imagem  
0206010044 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por Seios da face/face 240,00  
imagem  
0206020031 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por Tórax 240,00  
imagem  
02.06.03.003 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por quadril. 180,00  
imagem  
02.06.03.002 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por articulações sacro ilíacas 165,00  
imagem  
0206010044 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por orbitas 180,00  
imagem  
0206010079 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
R$8.640,00  
R$24.000,00  
R$8.640,00  
R$17.280,00  
R$17.280,00  
R$10.800,00  
R$15.840,00  
R$6.480,00  
R$11880,00  
R$10.800,00  
R$ 14.400,00  
R$ 10.800,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
e
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
7
e
Sede  
credenciada  
9
e
Sede  
credenciada  
e
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por base do crâneo  
165,00  
imagem  
Médico em radiologia Urotomografia  
R$  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por  
300,00  
imagem  
médico em radiologia Tomografia do coração para  
R$  
Sede  
credenciada  
e diagnóstico por  
avaliação do escore de cálcio  
400,00  
imagem  
coronariano  
0417010060 Médico  
anestesiologista.  
Sedação para exames para R$  
Sede  
credenciada  
tomografia  
Viçosa)  
Sedação  
e
ressonância. 300,00  
(
0
417010060 Médico  
anestesiologista.  
por  
segmento R$  
150,00  
R$ 7.200,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
adicional. (Viçosa)  
2
2
88  
89  
03.03.09.003 médico em radiologia INFILTRAÇÃO  
e diagnóstico por  
articular diagnóstica  
–
Punção R$  
ou 1.050,00  
R$ 12.600,00  
Sede  
credenciada  
-0  
imagem,  
ortopedista  
médico terapêutica . Quando orientada  
por TC e RM  
03.03.09.003 médico em radiologia INFILTRAÇÃO  
–
Punção R$  
ou 850,00  
R$ 10.200,00  
Sede  
credenciada  
da  
-0  
e diagnóstico por articular diagnóstica  
imagem,  
ortopedista  
médico terapêutica . Quando orientada  
por ultrassom  
2
2
90  
91  
02.04.01.001 médico em radiologia Dacriocistografia. (Viçosa)  
R$  
400,00  
R$ 4.800,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
-2  
e diagnóstico por  
imagem  
02.04.05.017 médico em radiologia Uretrocistografia. (Viçosa)  
e diagnóstico por  
R$  
340,00  
R$ 12.240,00  
Sede  
credenciada  
-0  
imagem,  
médico  
urologista  
2
2
92  
93  
02.04.05.006 médico em radiologia Histerossalpingografia. (Viçosa) R$  
R$ 12.240,00  
R$ 6.000,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
-5  
e diagnóstico por  
340,00  
imagem  
02.04.03.004 médico em radiologia Marcação pré- cirúrgica por R$  
Sede  
-8  
e diagnóstico por  
nódulo – por mama – orientada 600,00  
credenciada  
imagem  
por mamografia ou ultrassom.  
(Viçosa)  
2
2
94  
95  
02.09.02.001 Médico urologista  
Cistoscopia/ureteroscopia  
/uretroscopia. (Viçosa)  
R$  
R$ 4.320,00  
Sede  
da  
da  
-6  
360,00  
credenciada  
médico em radiologia Angiotomografia coronariana. R$  
e diagnóstico por (Viçosa) 1.040,00  
R$ 12.480,00  
Sede  
credenciada  
imagem  
3
.2. TOMOGRAFIA, RESSONANCIA MAGNÉTICA COM OU SEM CONTRASTE EM UBÁ  
2
2
2
2
96  
97  
98  
99  
02.06.01.001 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por coluna cervical  
120,00  
imagem  
02.06.01.002 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por coluna lombo-sacra 120,00  
imagem  
02.06.01.003 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por coluna torácica 120,00  
imagem  
02.06.01.004 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$ 97,44 R$4.872,00  
diagnóstico por face seios da face  
R$10.000,00  
R$10.000,00  
R$10.000,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
-
0
e
Sede  
credenciada  
-8  
e
Sede  
credenciada  
-6  
e
Sede  
credenciada  
-4  
e
/
/
imagem  
articulações  
temporomandibulares  
3
3
3
3
3
00  
01  
02  
03  
04  
02.06.01.005 Médico em radiologia Tomografia computadorizada do R$  
diagnóstico por pescoço 120,00  
imagem  
02.06.01.006 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$ 97,44 R$4.872,00  
diagnóstico por sela túrcica  
imagem  
02.06.01.007 Médico em radiologia Tomografia computadorizada do R$ 97,44 R$ 4.872,00  
diagnóstico por crânio  
imagem  
02.06.02.001 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$ 97,44 R$4.872,00  
diagnóstico por articulações de membro  
imagem superior  
02.06.02.002 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$ 97,44 R$4.872,00  
diagnóstico por segmentos apendiculares  
imagem (braço, antebraço, mão, coxa,  
perna, pé)  
02.06.02.003 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por tórax 150,00  
imagem  
02.06.02.004 Médico em radiologia Tomografia de hemotórax, R$  
diagnóstico por pulmão ou do mediastino 150,00  
imagem  
02.06.03.001 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por abdômen superior 138,63  
imagem  
02.06.03.002 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$ 86,75 R$4.337,50  
diagnóstico por articulações de membro inferior  
imagem  
02.06.03.003 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
R$6.000,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
-
2
e
Sede  
credenciada  
-0  
e
Sede  
credenciada  
-9  
e
Sede  
credenciada  
-5  
e
Sede  
credenciada  
-3  
e
-
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
05  
06  
07  
08  
09  
10  
11  
12  
13  
14  
15  
16  
R$7.500,00  
R$7.500,00  
R$6.931,50  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
-1  
e
Sede  
credenciada  
-0  
e
Sede  
credenciada  
-0  
e
Sede  
credenciada  
-9  
e
R$12.500,00  
R$ 14.400,00  
R$ 6.931,50  
R$ 9.600,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
Sede  
credenciada  
-
7
e
diagnóstico por pelve / bacia / abdômen inferior  
250,00  
imagem  
0206030010 médico em radiologia TC Abdomen Total  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
e diagnóstico por  
imagem  
0206030010 médico em radiologia TC de Vias Urinárias  
R$  
138,63  
Sede  
credenciada  
e diagnóstico por  
imagem  
médico em radiologia Urotomografia  
e diagnóstico por  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
imagem  
0207010064 médico em radiologia RM Cranio (Encefalo)  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
e diagnóstico por  
imagem  
0207010030 médico em radiologia RM da Coluna Cervical  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
e diagnóstico por  
imagem  
0207010030 médico em radiologia RM Coluna Cervical ou Dorsal R$  
Sede  
credenciada  
e diagnóstico por  
imagem  
ou Lombar  
400,00  
0207010048 médico em radiologia RM da Coluna Lombo – Sacra  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
e diagnóstico por  
imagem  
3
3
3
3
3
3
3
3
17  
18  
19  
20  
21  
22  
23  
24  
0207010030 médico em radiologia RM de Pescoço (Nasofaringe,  
R$  
400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
e diagnóstico por  
imagem  
Oralfaringe, Laringe)  
0207020035 médico em radiologia RM de Torax  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
e diagnóstico por  
imagem  
02.07.03.001 médico em radiologia RM de Abdomen Superior  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
-4  
e diagnóstico por  
imagem  
02.07.03.002 médico em radiologia RM de Bacia ou Pelvis/Quadril  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
-2  
e diagnóstico por  
imagem  
02.07.01.002 médico em radiologia RM  
de  
Articulação R$  
Sede  
credenciada  
-1  
e diagnóstico por  
Temporo–Mandibular  
400,00  
imagem  
02.07.02.002 médico em radiologia RM de Ombro (Unilateral)  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
-7  
e diagnóstico por  
imagem  
02.07.02.002 médico em radiologia RM de Cotovelo ou Punho R$  
Sede  
credenciada  
-7  
e diagnóstico por  
(Unilateral)  
400,00  
imagem  
médico em radiologia RM de Coxo – Femoral  
2.07.03.003 e diagnóstico por  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
0
-0  
imagem  
3
3
3
25  
26  
27  
médico em radiologia RM de Joelho (Unilateral)  
2.07.03.003 e diagnóstico por  
R$  
400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
0
-0  
imagem  
médico em radiologia RM de Tornozelo (Unilateral)  
2.07.03.003 e diagnóstico por  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
0
-0  
imagem  
médico em radiologia RM de Pé (Unilateral)  
R$  
Sede  
0
2.07.03.003 e diagnóstico por  
400,00  
credenciada  
-0  
imagem  
3
3
3
3
3
3
3
3
28  
29  
30  
31  
32  
33  
34  
35  
02.07.03.003 médico em radiologia RM de Segmento Apendicular  
R$  
400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 14.400,00  
R$ 4.800,00  
R$ 4.800,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
-0  
e diagnóstico por  
imagem  
(unilateral)  
02.07.03.002 médico em radiologia RM Pelve (Não Inclui Artic.  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
-2  
e diagnóstico por  
imagem  
Coxofemural)  
02.07.03.003 médico em radiologia RM Articular (Por Articulação)  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
-0  
e diagnóstico por  
imagem  
02.07.03.003 médico em radiologia RM Coxa (unilateral)  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
-0  
e diagnóstico por  
imagem  
02.07.03.003 médico em radiologia RM Perna (Unilateral)  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
-0  
e diagnóstico por  
imagem  
02.07.02.002 médico em radiologia RM Mão (Não Inclui Punho)  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
-7  
e diagnóstico por  
imagem  
médico em radiologia RM de Abdomen Total  
e diagnóstico por  
imagem  
R$  
800,00  
Sede  
credenciada  
02.07.02.003 médico em radiologia RM Mama  
R$  
Sede  
-5  
e diagnóstico por  
800,00  
credenciada  
imagem  
3
3
36  
37  
médico em radiologia RM Cardiaca  
e diagnóstico por  
imagem  
R$  
1.000,00  
R$ 8.000,00  
R$ 4.800,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
02.07.03.002 médico em radiologia Uroressonância  
R$  
Sede  
-2  
e diagnóstico por  
imagem  
800,00  
credenciada  
3
3
3
38  
39  
40  
02.07.03.004 médico em radiologia Colangiorressonância  
R$  
400,00  
R$ 2.400,00  
R$ 2.400,00  
R$ 4.800,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
-9  
e diagnóstico por  
imagem  
médico em radiologia Angiorressonância Crânio  
e diagnóstico por  
imagem  
R$  
400,00  
Sede  
credenciada  
0207030014 médico em radiologia Angiorressonância Abdomen  
R$  
Sede  
e diagnóstico por  
800,00  
credenciada  
imagem  
3
3
41  
42  
Broncoscopia. (Ubá)  
R$  
R$ 46.800,00  
R$ 4.680,00  
Sede  
da  
da  
1
.950,00  
credenciada  
02.04.05.017 médico em radiologia Uretrocistrografia  
Miccional. R$  
130,00  
Sede  
credenciada  
-0  
e diagnóstico por  
(Ubá)  
imagem  
3
43  
02.04.05.006 médico em radiologia Histerossalpingografia. (Ubá)  
R$  
R$ 6.000,00  
Sede  
da  
-5  
e diagnóstico por  
500,00  
credenciada  
imagem  
3
3
44  
45  
0417010060 Médico  
Anestesiologista.  
Sedação para exames de R$  
tomografia e ressonância. (Ubá) 400,00  
R$ 9.600,00  
R$12.000,00  
Sede  
da  
da  
credenciada  
02.11.08.005 Médico Pneumologista Espirometria ou prova de R$  
Sede  
-5  
função pulmonar completa com 100,00  
bronco dilatador  
credenciada  
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
46  
47  
48  
49  
50  
51  
52  
53  
54  
55  
56  
57  
58  
59  
02.04.01.008 Médico em radiologia RX de Crânio - 2 incidências  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.01.007 Médico em radiologia RX de Crânio - 3 incidências  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.01.003 Médico em radiologia RX de Órbitas - bilateral  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.01.014 Médico em radiologia RX de Seios da Face (FN, MN R$ 44,00 R$15.840,00  
diagnóstico por E PERFIL)  
imagem  
02.04.01.015 Médico em radiologia RX de Sela Túrcica  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.01.011 Médico em radiologia RX de Maxilar inferior  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.01.012 Médico em radiologia RX de Ossos da face  
diagnóstico por incidências  
imagem  
02.04.01.004 Médico em radiologia RX de Arcos Zigomáticos ou R$ 52,00 R$12.480,00  
diagnóstico por malar ou apófisesestilóides  
imagem  
02.04.01.005 Médico em radiologia RX  
diagnóstico por temporomandibular - bilateral  
imagem  
02.04.01.006 Médico em radiologia RX de Adenóides ou Cavum  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.02.004 Médico em radiologia RX de Coluna cervical - 2 R$ 44,00 R$15.840,00  
diagnóstico por incidências  
imagem  
02.04.02.003 Médico em radiologia RX de Coluna cervical - 5 R$ 68,00 R$24.480,00  
diagnóstico por incidências  
imagem  
02.04.02.006 Médico em radiologia RX de Coluna dorsal ou lombar R$ 48,00 R$17.280,00  
diagnóstico por - 2 incidências  
imagem  
02.04.02.006 Médico em radiologia RX de Coluna dorsal ou lombar R$ 68,00 R$24.480,00  
diagnóstico por - 4 incidências  
R$ 44,00 R$15.840,00  
R$ 48,00 R$17.280,00  
R$ 48,00 R$17.280,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
-
0
e
Sede  
credenciada  
-1  
e
Sede  
credenciada  
-9  
e
Sede  
credenciada  
-4  
e
R$ 44,00 R$15.840,00  
R$ 52,00 R$12.480,00  
R$ 44,00 R$15.840,00  
Sede  
credenciada  
-2  
e
Sede  
credenciada  
-0  
e
2
Sede  
credenciada  
-8  
e
Sede  
credenciada  
-7  
e
de  
Articulação R$ 48,00 R$17.280,00  
Sede  
credenciada  
-5  
e
R$ 48,00 R$17.280,00  
Sede  
credenciada  
-3  
e
Sede  
credenciada  
-2  
e
Sede  
credenciada  
-4  
e
Sede  
credenciada  
-9  
e
Sede  
credenciada  
-9  
e
imagem  
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
60  
61  
62  
63  
64  
65  
66  
67  
68  
69  
70  
71  
72  
73  
74  
75  
76  
77  
78  
79  
80  
81  
02.04.02.012 Médico em radiologia RX de Sacro-Coccix  
R$ 48,00 R$17.280,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
-
3
e
diagnóstico por  
imagem  
02.04.02.010 Médico em radiologia RX de Coluna dorso-lombar R$ 68,00 R$24.480,00  
diagnóstico por para escoliose 2 incidências  
Sede  
credenciada  
-7  
e
imagem  
Médico em radiologia RX de Incidência adicional de R$ 24,00 R$14.400,00  
Sede  
credenciada  
e
diagnóstico por Coluna  
imagem  
02.04.01.017 Médico em radiologia RX  
diagnóstico por panorâmica. (Viçosa)  
imagem  
02.04.01.017 Médico em radiologia RX de Coluna total com duas R$ 85,00 R$30.600,00  
diagnóstico por adicionais, panorâmica. (ubá)  
imagem  
02.04.02.013 Médico em radiologia RX de Coluna total para R$ 70,00 R$25.200,00  
diagnóstico por escoliose panorâmica. (Ubá)  
imagem  
02.04.06.017 Médico em radiologia RX de Panoramica de membros R$ 70,00 R$12.600,00  
diagnóstico por inferiores. (Ubá).  
imagem  
02.04.06.017 Médico em radiologia RX de Panoramica de mmii R$ 85,00 R$10.200,00  
diagnóstico por com 1 adicional. (Ubá)  
imagem  
02.04.03.009 Médico em radiologia RX de Esterno  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.04.004 Médico em radiologia RX de Articulação esterno R$ 52,00 R$12.480,00  
diagnóstico por clavicular  
imagem  
02.04.03.017 Médico em radiologia RX de Costelas - por hemitórax  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.04.006 Médico em radiologia RX de Clávicula  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.04.003 Médico em radiologia RX de Omoplata ou escápula  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.04.002 Médico em radiologia RX  
diagnóstico por acromioclavicular  
imagem  
02.04.04.003 Médico em radiologia RX  
diagnóstico por escapuloumeral (ombro)  
imagem  
02.04.04.005 Médico em radiologia RX de Braço 2 incidências  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.04.001 Médico em radiologia RX de Antebraço 2 incidências  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.04.012 Médico em radiologia RX de Punho 2 incidências  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.04.009 Médico em radiologia RX de Mão ou quirodáctilo 2 R$ 44,00 R$15.840,00  
diagnóstico por incidências  
de  
Coluna  
Total, R$  
344,00  
R$41.280,00  
Sede  
credenciada  
-9  
e
Sede  
credenciada  
-9  
e
Sede  
credenciada  
-1  
e
Sede  
credenciada  
-6  
e
Sede  
credenciada  
-6  
e
R$ 48,00 R$17.280,00  
Sede  
credenciada  
-9  
e
Sede  
credenciada  
-3  
e
R$ 52,00 R$12.480,00  
R$ 48,00 R$17.280,00  
Sede  
credenciada  
-0  
e
Sede  
credenciada  
-0  
e
R$ 44,00 R$15.840,00  
Sede  
credenciada  
-5  
e
de  
Articulação R$ 48,00 R$17.280,00  
Articulação R$ 48,00 R$17.280,00  
Sede  
credenciada  
-7  
e
de  
Sede  
credenciada  
-5  
e
R$ 44,00 R$15.840,00  
R$ 44,00 R$15.840,00  
R$ 44,00 R$15.840,00  
Sede  
credenciada  
-1  
e
Sede  
credenciada  
-9  
e
Sede  
credenciada  
-4  
e
Sede  
credenciada  
-4  
e
imagem  
Médico em radiologia RX de Mão e punho para idade R$ 44,00 R$15.840,00  
Sede  
credenciada  
0
2.04.04.010  
e
diagnóstico por óssea  
imagem  
02.04.04.007 Médico em radiologia RX de Cotovelo 2 incidências  
diagnóstico por  
imagem  
Médico em radiologia RX de Incidência adicional de R$ 24,00 R$14.400,00  
diagnóstico por membro superior  
-
8
R$ 44,00 R$15.840,00  
Sede  
credenciada  
-8  
e
Sede  
credenciada  
e
imagem  
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
82  
83  
84  
85  
86  
87  
88  
89  
90  
91  
92  
93  
94  
95  
96  
97  
98  
Médico em radiologia RX de Bacia  
R$ 44,00 R$15.840,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
0
2.04.06.009  
e
diagnóstico por  
imagem  
02.04.06.011 Médico em radiologia RX de Articulação coxofemural R$ 44,00 R$15.840,00  
diagnóstico por (quadril)  
imagem  
02.04.06.007 Médico em radiologia RX de Articulações sacroilíacas R$ 44,00 R$15.840,00  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.06.011 Médico em radiologia RX de Coxa 2 incidências  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.06.012 Médico em radiologia RX de Joelho 2 incidências  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.06.013 Médico em radiologia RX de Patela 2 incidências  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.06.016 Médico em radiologia RX de Perna 2 incidências  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.06.010 Médico em radiologia RX de Articulação tibiotársica  
diagnóstico por (tornozelo) 2 incidências  
imagem  
02.04.06.015 Médico em radiologia RX de Pé ou pododáctilo 2 R$ 44,00 R$15.840,00  
diagnóstico por incidências  
imagem  
02.04.06.010 Médico em radiologia RX de Calcâneo 2 incidências  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.06.003 Médico em radiologia RX de Escanometria  
diagnóstico por  
imagem  
Médico em radiologia RX de Incidência adicional de R$ 24,00 R$14.400,00  
diagnóstico por membro inferior  
imagem  
02.04.03.017 Médico em radiologia RX de Tórax - 1 incidência  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.03.017 Médico em radiologia RX de Tórax - 2 incidência  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.05.013 Médico em radiologia RX de Abdome simples  
diagnóstico por  
imagem  
02.04.05.012 Médico em radiologia RX de Abdome agudo (Abdome R$ 76,00 R$27.360,00  
diagnóstico por DD + Ort + Cúpulas)  
imagem  
02.11.05.004 Médico neurologista  
-5  
Sede  
credenciada  
-7  
e
Sede  
credenciada  
-9  
e
R$ 44,00 R$15.840,00  
R$ 44,00 R$15.840,00  
R$ 44,00 R$15.840,00  
R$ 44,00 R$15.840,00  
R$ 68,00 R$24.480,00  
Sede  
credenciada  
-7  
e
Sede  
credenciada  
-5  
e
Sede  
credenciada  
-3  
e
Sede  
credenciada  
-8  
e
Sede  
credenciada  
-9  
e
Sede  
credenciada  
-0  
e
R$ 44,00 R$15.840,00  
R$ 44,00 R$15.840,00  
Sede  
credenciada  
-9  
e
Sede  
credenciada  
-6  
e
Sede  
credenciada  
e
R$ 40,00 R$14.400,00  
R$ 44,00 R$15.840,00  
R$ 48,00 R$17.280,00  
Sede  
credenciada  
-0  
e
Sede  
credenciada  
-0  
e
Sede  
credenciada  
-8  
e
Sede  
credenciada  
-0  
e
Emissão  
eletroencefalograma a distância credencia  
online) da  
CATEGORIA 4 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS  
de  
laudo  
de Sede da R$ 8,50  
R$ 6.120,00  
-0  
(
3
4
99  
00  
0417010044 Médico  
anestesiologista  
0405030053 Médico oftalmologista Injeção  
antiangiogênica de lucentis  
inclui medicamento)  
0405030053 Médico oftalmologista Injeção monocular  
Sedação, (Ponte Nova)  
R$  
300,00  
R$10.800,00  
Sede  
da  
da  
credenciada  
monocular R$  
R$172.800,00 Sede  
credenciada  
2.400,00  
(
4
4
4
01  
02  
03  
R$  
R$36.000,00  
R$33.600,00  
R$46.200,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
antiangiogênica de avastin 1.000,00  
inclui medicamento)  
0405030053 Médico oftalmologista Injeção monocular  
(
R$  
Sede  
credenciada  
antiangiogênica de eylia (inclui 2.800,00  
medicamento)  
0405030053 Médico oftalmologista Injeção monocular intravíreo de R$  
Sede  
credenciada  
ozourdex  
3.850,00  
(inclui medicamento)  
4
4
4
4
04  
05  
06  
07  
0405030053 Médico oftalmologista Injeção antiangiogênica de  
R$  
R$12.000,00  
R$9.000,00  
R$12.600,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
triancinolona  
(inclui 1.000,00  
medicamento)  
040505016-0 Médico oftalmologista Injeção monocular intravítrea, R$  
Sede  
credenciada  
não inclui  
medicamentos  
750,00  
040505016-0 Médico oftalmologista Injeção de gás intra-ocular (sf6 R$  
Sede  
credenciada  
ou c3f8)  
1.050,00  
0405050372 Médico oftalmologista Facoemulsificação com  
R$  
965,00  
R$579.000,00 Sede  
credenciada  
implante de lente intra-ocular  
dobrável  
4
4
4
4
4
4
08  
09  
11  
12  
13  
14  
0405050372 Médico oftalmologista Facoemulsificação com  
implante de lente intra-ocular  
R$  
R$11.580,00  
R$18.000,00  
Sede  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
965,00  
credenciada  
040504010-5 Médico oftalmologista Explante de lente intraocular  
R$  
Sede  
credenciada  
1
.500,00  
0405050364 Médico oftalmologista Tratamento cirúrgico de pterígio R$  
R$  
168.000,00  
Sede  
credenciada  
7
00,00  
040501002-8 Médico oftalmologista Correção cirúrgica de  
epicanto e telecanto  
040501001-0 Médico oftalmologista Correção de entrópio e ectrópio  
R$  
850,00  
R$10.200,00  
R$10.200,00  
R$48.000,00  
Sede  
credenciada  
R$  
Sede  
credenciada  
Sede  
8
50,00  
040401003-6 Médico oftalmologista Dacriocistorrinostomia (Ponte R$  
Nova)  
4000,00  
credenciada  
4
4
15  
16  
040401003-6 Médico oftalmologista Dacriocistorrinostomia (Juiz de R$  
R$41.352,00  
R$ 4.200,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
Fora)  
3.446,00  
040501004-4 Médico oftalmologista Drenagem de abcesso da R$  
Sede  
pálpebra  
350,00  
credenciada  
4
4
4
17  
18  
19  
040501005-2 Médico oftalmologista Epilação a laser  
0405010060 Médico oftalmologista Epilação de cílios (Ponte Nova)  
R$  
R$2.400,00  
R$2.400,00  
R$4.200,00  
Sede  
da  
da  
da  
1
00,00  
credenciada  
R$  
Sede  
credenciada  
1
00,00  
040501007-9 Médico oftalmologista Exérese de calázio e outras R$  
pequenas lesões da pálpebra e 350,00  
supercílios  
Sede  
credenciada  
4
4
4
20  
21  
22  
040501008-7 Médico oftalmologista Oclusão de ponto lacrimal  
R$  
00,00  
R$4.800,00  
R$12.000,00  
R$10.800,00  
Sede  
da  
da  
da  
4
credenciada  
040501011-7 Médico oftalmologista Reconstituição de canal lacrimal R$  
Sede  
credenciada  
1000,00  
040501012-5 Médico oftalmologista Reconstituição  
parcial  
de R$  
Sede  
pálpebra com tarsorrafia ou  
900,00  
credenciada  
blefarorrafia  
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
23  
24  
25  
26  
27  
28  
29  
30  
31  
32  
040501013-3 Médico oftalmologista Reconstituição total de pálpebra R$  
R$18.000,00  
R$7.200,00  
R$17.400,00  
R$12.600,00  
R$1800,00  
Sede  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
1
.500,00  
credenciada  
040501014-1 Médico oftalmologista Simblefaroplastia  
R$  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
6
00,00  
04.05.01.014 Médico oftalmologista Blefaroplastia superior  
-1  
R$  
1.450,00  
040501015-0 Médico oftalmologista Sondagem de canal lacrimal sob R$  
Sede  
credenciada  
anestesia geral  
1.050,00  
040501016-8 Médico oftalmologista Sondagem de vias lacrimais  
R$  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
1
50,00  
040501017-6 Médico oftalmologista Sutura de pálpebras  
04.05.05.029 Médico oftalmologista Sutura de conjuntiva  
R$  
R$10.200,00  
R$4.200,00  
R$9.600,00  
R$15.600,00  
R$15.600,00  
8
50,00  
R$  
350,00  
Sede  
credenciada  
-1  
04.05.05.030 Médico oftalmologista Sutura de córnea  
-5  
R$  
800,00  
Sede  
credenciada  
04.05.03.009 Médico oftalmologista Sutura de esclera  
-6  
R$  
1300,00  
Sede  
credenciada  
Sede  
04.05.03.010 Médico oftalmologista tratamento  
cirúrgico  
de R$  
-
0
deiscência de sutura de esclera  
Médico oftalmologista Cantoplastia medial  
1.300,00  
R$  
credenciada  
Sede  
credenciada  
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
33  
34  
35  
36  
37  
38  
39  
40  
41  
42  
R$10.800,00  
R$14.400,00  
R$10.800,00  
R$10.200,00  
R$7.200,00  
R$10.200,00  
R$3.720,00  
R$10.800,00  
R$3.000,00  
R$14.400,00  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
9
00,00  
04.05.04.015 Médico oftalmologista Reconstituição de fundo de saco R$  
Sede  
credenciada  
-6  
1.200,00  
R$  
900,00  
04.05.03.023 Médico oftalmologista Remoção de explante ocular  
Sede  
credenciada  
-1  
Médico oftalmologista Correção  
logoftalmo  
cirúrgica  
de R$  
850,00  
Sede  
credenciada  
04.05.04.021 Médico oftalmologista Reposicionamento de lente R$  
intraocular 600,00  
040501019-2 Médico oftalmologista Tratamento  
triquíase com ou sem enxerto  
040501020-6 Médico oftalmologista Punctoplastia  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
-0  
cirúrgico  
de R$  
850,00  
R$  
Sede  
credenciada  
3
10,00  
060455001-4 Médico oftalmologista Aplicação de toxina botulínica R$  
Sede  
credenciada  
facial - incluindo o produto  
900,00  
020101035-6 Médico oftalmologista Biopsia de pálpebra (incisional) R$  
Sede  
credenciada  
2
50,00  
040502004-5 Médico oftalmologista Fotocoagulação a laser  
R$  
Sede  
1
50,00  
credenciada  
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
43  
44  
45  
46  
47  
48  
49  
50  
51  
52  
53  
54  
040504001-6 Médico oftalmologista Correção  
lagoftalmo  
cirúrgica  
de R$  
R$10.200,00  
R$24.000,00  
R$10.200,00  
R$24.000,00  
R$18.000,00  
R$24.600,00  
R$6.600,00  
R$10.200,00  
R$10.800,00  
R$4.200,00  
R$12.600,00  
R$3.600,00  
Sede  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
850,00  
credenciada  
040504006-7 Médico oftalmologista Nucleação de globo ocular  
040504007-5 Médico oftalmologista Evisceração de globo ocular  
040504014-8 Médico oftalmologista Orbitotomia  
R$  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
2
.000,00  
R$  
8
50,00  
R$  
Sede  
credenciada  
2
.000,00  
040504015-6 Médico oftalmologista Reconstituição de cavidade R$  
Sede  
credenciada  
orbitaria  
1.500,00  
040504020-2 Médico oftalmologista Tratamento de ptose palpebral  
R$  
Sede  
credenciada  
2
.050,00  
040505008-9 Médico oftalmologista Exérese de tumor de conjuntiva  
R$  
Sede  
credenciada  
Sede  
credenciada  
5
50,00  
040505022-4 Médico oftalmologista Reconstituição  
conjuntival  
de  
fornix R$  
850,00  
040505023-2 Médico oftalmologista Reconstrução de câma  
ra anterior do olho  
040505029-1 Médico oftalmologista Sutura de conjuntiva  
R$  
900,00  
Sede  
credenciada  
R$  
Sede  
credenciada  
3
50,00  
04.05.05.032 Médico oftalmologista Trabeculectomia  
R$  
1.050,00  
R$  
Sede  
credenciada  
-1  
04.05.05.012 Médico oftalmologista Fototrabeculoplastia a laser  
Sede  
-7  
300,00  
credenciada  
4
4
55  
56  
040503016-9 Médico oftalmologista vitrectomia  
posterior  
com R$  
5.080,28  
R$60.963,36  
R$68.523,36  
Sede  
credenciada  
da  
da  
infusão de perfluorcarbono e  
endolaser  
040503017-7 Médico oftalmologista vitrectomia  
posterior  
com R$  
Sede  
infusão de perfluorcarbono e 5.710,28  
óleo de silicone, e endolaser  
credenciada  
4
4
4
57  
58  
59  
04.05.03.013 Médico oftalmologista Vitrectomia anterior  
R$  
R$12.480,00  
R$11.244,00  
R$33.600,00  
Sede  
da  
da  
da  
-4  
1.040,00  
credenciada  
04.05.03.022 Médico oftalmologista Remoção de óleo de silicone  
R$  
937,00  
Sede  
credenciada  
Sede  
-3  
04.05.05.002 Médico oftalmologista Capsulotomia a yag laser (cada R$  
-0  
olho)  
280,00  
credenciada  
4
4
60  
61  
04.05.05.019 Médico oftalmologista Iridectomia a Yag Laser  
R$  
280,00  
R$  
450,00  
R$33.600,00  
R$10.800,00  
Sede  
da  
da  
-4  
credenciada  
04.05.03.019 Médico oftalmologista Panfotocoagulação de retina a  
laser  
Sede  
credenciada  
-3  
4
4
62  
63  
04.05.05.017 Médico oftalmologista Iridectomia cirurgica  
R$  
R$7.800,00  
R$7.200,00  
Sede  
da  
da  
-8  
650,00  
credenciada  
Médico oftalmologista Vitreolise a yag laser (cada  
olho)  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
0
4.05.03.015  
-
0
4
4
64  
65  
04.05.05.001 Médico oftalmologista Capsulectomia  
posterior R$  
800,00  
R$9.600,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
-1  
cirúrgica  
Médico oftalmologista Capsulectomia  
posterior R$  
1.950,00  
R$23.400,00  
Sede  
credenciada  
cirúrgica por vitreofago  
4
4
4
4
66  
67  
68  
69  
Médico oftalmologista  
02.01.01.009 Médico oftalmologista  
Aberrometria opd scan R$  
R$4.164,00  
R$4.200,00  
R$3.000,00  
R$4.200,00  
Sede  
da  
da  
da  
da  
monocular  
347,00  
credenciada  
Biópsia de conjuntiva  
R$  
350,00  
Sede  
credenciada  
-7  
02.01.01.035 Médico oftalmologista  
Biópsia de pálpebra (incisional) R$  
250,00  
04.05.01.012 Médico oftalmologista Exérese de tumor de pálpebra - R$  
Sede  
credenciada  
-6  
Sede  
-5  
ressecção de tumor palpebral  
350,00  
credenciada  
4
4
4
4
4
4
4
4
70  
71  
72  
73  
74  
75  
76  
77  
Médico oftalmologista Infiltração subconjuntival  
R$400,0  
0
R$  
700,00  
R$4.800,00  
R$8.400,00  
R$12.000,00  
R$17.400,00  
R$10.800,00  
R$40.800,00  
R$7.800,00  
R$7.800,00  
Sede  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
da  
credenciada  
04.05.05.039 Médico oftalmologista Plástica de conjuntiva  
Sede  
credenciada  
-
9
04.05.01.012 Médico oftalmologista Retração palpebral  
R$  
1000,00  
Sede  
credenciada  
-5  
04.05.04.019 Médico oftalmologista Tratamento  
xantelasma  
04.05.03.003 Médico oftalmologista Crioterapia ocular  
cirúrgico  
de R$  
Sede  
credenciada  
-9  
1.450,00  
R$  
900,00  
R$  
3.400,00  
Sede  
credenciada  
-7  
04.05.03.007 Médico oftalmologista Retinopexia com introflexão  
escleral  
Sede  
credenciada  
-0  
capsulectomi Médico oftalmologista correção cirúrgica de hérnia de R$  
Sede  
credenciada  
Sede  
a
íris  
650,00  
Médico oftalmologista sinequiotomia cirúrgica  
R$  
0
4.05.05.026  
650,00  
credenciada  
-
7
4
4
4
4
4
78  
79  
80  
81  
82  
04.05.05.015 Médico oftalmologista Implante secundário de lente  
intra ocular  
04.05.05.039 Médico oftalmologista tratamento  
deiscência de sutura de córnea  
04.05.05.014 Médico oftalmologista Implante de anel intra-estromal R$  
corneano (monocular) 3.400,00  
04.05.05.040 Médico oftalmologista Crosslinking dec colágeno R$  
corneano (monocular) 2.600,00  
04.05.05.006 Médico oftalmologista Cirurgia de Miopia, R$  
hipermetropia e astigmastismo 2.000,00  
com excimer laser.  
Ceratectometria fotorrefrativa  
PRK) e lasik (monocular).  
R$  
1.600,00  
de R$  
750,00  
R$19.200,00  
R$9.000,00  
Sede  
da  
da  
da  
da  
da  
-
1
credenciada  
cirúrgico  
Sede  
credenciada  
-9  
R$ 81.600,00  
R$ 62.400,00  
R$ 48.000,00  
Sede  
credenciada  
-3  
Sede  
credenciada  
-2  
Sede  
credenciada  
-2  
(
4
4
83  
84  
Médico oftalmologista Ceratectometria terapêutica  
laser (PTK). (monocular)  
a
R$  
R$ 48.000,00  
Sede  
da  
2.000,00  
credenciada  
03.09.07.001 Médico  
Tratamento esclerosante não R$  
R$108.000,00 Sede CISMIV/  
credenciada  
-5  
angiologia/cirurgião  
vascular  
estético de varizes dos membros 600,00  
inferiores  
Utilização  
(UNILATERAL).  
de agente  
esclerosante, para tratamento  
dos membros inferiores, com ou  
sem úlcera. Inclui exame  
ultrassonográfico  
medicamento.  
e
4
85  
Médico urologista  
e
Biópsia de próstata guiada por R$  
850,00  
R$53.590,08  
Sede  
credenciada  
da  
0
2.01.01.041 médico em radiologia ultrassom  
diagnóstico por  
imagem  
-0  
e
4
86  
02.01.01.043 Médico  
cirurgião  
médico em radiologia local.  
diagnóstico por  
imagem  
02.01.01.058 0201010470  
urologista, Biópsia de rim / fígado guiada R$  
R$13.152  
Sede  
credenciada  
da  
-7  
geral por ultrassom, com anestesia 548,00  
e
e
4
4
87  
88  
Punção aspirativa de mama por R$  
R$17.928,00  
R$17.928,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
-5  
agulha fina (unilateral)Ponte  
399,00  
Nova.  
02.01.01.047 0201010470  
Biopsia  
de  
tireoide  
ou R$399,0  
0
Sede  
credenciada  
-0  
paratireoide – PAAF. Ponte  
Nova.  
4
4
89  
90  
02.01.01.058 0201010470  
Punção aspirativa de mama por 420,00  
agulha fina (unilateral). Viçosa.  
R$20.160,00  
R$20.160,00  
Sede  
da  
da  
-5  
credenciada  
02.01.01.047 0201010470  
Biopsia  
paratireoide – PAAF. Viçosa  
CATEGORIA 5 - FISIOTERAPIA  
de  
tireoide  
ou 420,00  
Sede  
credenciada  
-0  
4
4
4
91  
92  
93  
0302050019 Fisioterapeuta geral, Sessão De Fisioterapia  
-
-
-
R$ 9,60  
R$9,60  
R$9,60  
R$18.240,00  
Sede  
credenciada/mu  
nicípio  
da  
Fisioterapeuta  
Neurológica  
traumato- ortopédica  
funcional  
e
fisioterapeuta  
respiratório  
0302050027 Fisioterapeuta geral, Sessão De Fisioterapia  
R$  
113.760,00  
Sede  
credenciada/mu  
nicípio  
da  
Fisioterapeuta  
Ortopédica  
traumato- ortopédica  
funcional  
e
fisioterapeuta  
respiratório  
0302040013 Fisioterapeuta geral, Sessão De Fisioterapia  
R$9.600,00  
Sede  
da  
Fisioterapeuta  
Respiratória  
credenciada/mu  
traumato- ortopédica  
nicípio  
funcional  
e
fisioterapeuta  
respiratório  
CONTINUAÇÃO CATEGORIA 02 - EXAMES  
4
4
4
4
94  
95  
96  
97  
0211070041 Fonoaudióloga  
Audiometria Tonal  
R$ 38,00 R$ 13.680,00  
R$ 23,00 R$ 9.660,00  
R$ 40,00 R$ 14.400,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
e medico em  
otorrinolaringolo  
gia.  
0211070211 Fonoaudióloga  
e medico em  
otorrinolaringolo  
gia.  
0211070203 Fonoaudióloga  
e medico em  
Logoaudiometria  
(audiometria  
vocal)  
Sede  
credenciada  
Imitanciometria  
Sede  
credenciada  
otorrinolaringolo  
gia.  
Médico em  
radiologia e  
diagnóstico  
Densitometria óssea  
R$121,0  
0
R$12.000,00  
R$ 38.880,00  
Sede da  
credenciada  
por  
imagem  
4
98  
02.04.03.018 Médico residente,  
Mamografia bilateral  
R$60,00  
Sede  
da  
-8  
médico ginecologista e  
obstetra, médico  
mastologista, médico  
em radiologia e  
diagnóstico por  
imagem  
credenciada  
CATEGORIA 02  
4
5
99  
00  
02.04.06.003 Médico em radiologia  
Tomografia Computadorizada R$  
R$ Sede  
da  
-6  
e diagnóstico por  
de Escanometria Digital  
210,00  
20.160,00  
credenciada  
imagem  
02.04.03.008 Médico em radiologia  
Esofagograma (RX de esôfago), R$  
R$ 11.200,00  
Sede  
da  
-0  
e diagnóstico por  
imagem  
incluindo o contraste.  
160,00  
credenciada  
5
5
01  
02  
02.05.01.003 Médico especialista  
Ecocardiografia Pediátrico  
R$  
214,07  
R$ 32.110,20  
Sede  
credenciada  
da  
-2  
em pediatria. Área de  
atuação em  
Cardiologia pediátrica.  
CATEGORIA 05  
03.01.05.003 Fisioterapeuta Geral  
Sessão  
de  
Fisioterapia R$ 24,00 R$ 23.040,00  
Domicílio do  
paciente  
-1  
domiciliar, incluindo custos de  
locomoção.  
CATEGORIA 02 - EXAMES  
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
03  
04  
05  
06  
07  
08  
09  
10  
11  
12  
13  
14  
15  
16  
0206030029 Médico em radiologia  
e diagnóstico por  
TC de coxa  
R$ 86,75 R$ 4.337,50  
Sede da  
credenciada.  
imagem  
02.06.03.003 Médico em radiologia  
Tomografia computadorizada de R$  
quadril 266,50  
R$ 13.325,00  
Sede da  
credenciada.  
7
e diagnóstico por  
imagem  
0206010079 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$ 97,44 R$ 4.872,00  
diagnóstico por base do crâneo  
Sede da  
credenciada.  
e
imagem  
0206010028 Médico em radiologia TC de coluna dorsal  
R$  
R$ 13.437,50  
Sede da  
credenciada.  
e
diagnóstico por  
268,75  
imagem  
02.06.01.004 Médico em radiologia TC de face  
R$ 97,44 R$ 4.872,00  
Sede da  
credenciada.  
-
4
e
diagnóstico por  
imagem  
0206010028 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por articulações sacro ilíacas 120,00  
R$ 6.000,00  
Sede da  
credenciada.  
e
imagem  
0206010052 Médico em radiologia TC região cervical-tireoide,  
R$ 97,44 R$ 4.872,00  
Sede da  
credenciada.  
e
diagnóstico por faringe e estruturas  
imagem  
0206010079 Médico em radiologia TC transição crâneo cervical  
R$  
R$ 10.000,00  
Sede da  
credenciada.  
e
diagnóstico por  
200,00  
imagem  
0207030030 Médico em radiologia TC de joelho  
R$ 97,44 R$ 4.872,00  
R$ 97,44 R$ 4.872,00  
Sede da  
credenciada.  
e
diagnóstico por  
imagem  
0206010060 Médico em radiologia TC de hipófise  
Sede da  
credenciada.  
e
diagnóstico por  
imagem  
0206010028 Médico em radiologia TC artéria sacro ilíaca  
R$  
120,00  
R$ 6.000,00  
R$ 6.000,00  
Sede da  
credenciada.  
e
diagnóstico por  
imagem  
0206010044 Médico em radiologia Tomografia computadorizada de R$  
diagnóstico por mastoide ou ouvidos 120,00  
Sede da  
credenciada.  
e
imagem  
02.04.03.018 Médico em radiologia Mamografia bilateral  
R$ 70,00 R$21.000,00  
Sede da  
credenciada.  
-8  
e
diagnóstico por  
imagem  
Médico em radiologia Desintometria óssea  
R$100,0  
0
R$10.000,00  
Sede da  
credenciada  
e
diagnóstico por  
imagem  
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E SEDAÇÃO PARA RESSONÂNCIA EM PONTE NOVA  
5
17  
0207030030 Médico em radiologia  
e diagnóstico por  
Angioressonância 1 segmento:  
coxa ou perna; braço ou  
antebraço  
R$  
385,00  
R$ 9625,00  
Sede da  
credenciada.  
imagem  
5
5
5
18  
020703003  
0
Médico  
em  
e
por  
R$ 9.240,00  
Sede da  
credenciada.  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angioressonância  
segmentos: coxa e perna;  
braço e antebraço  
2
R$  
924,00  
19  
20  
020701001  
3
Médico  
em  
e
por  
R$ 9.625,00  
R$ 9.240,00  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Médico  
radiologia  
diagnóstico  
credenciada.  
Angioressonância arterial do  
crânio com 1 segmento  
R$  
385,00  
020701001  
3
em  
e
por  
Sede  
da  
Angioressonância arterial do  
crânio com 2 segmentos  
R$  
924,00  
credenciada.  
imagem  
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
21  
22  
23  
24  
25  
26  
27  
28  
29  
30  
31  
32  
33  
34  
35  
020701003  
0
Médico  
em  
e
por  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.240,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
Sede da  
credenciada.  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angioressonância arterial do  
pescoço  
R$  
385,00  
020702001  
9
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angioressonância da aorta  
abdominal com 1 segmento  
R$  
385,00  
020702001  
9
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angioressonância da aorta  
abdominal com 2 segmentos  
R$  
924,00  
020702001  
9
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angioressonância de aorta  
torácica  
R$  
385,00  
020702001  
9
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
R$  
385,00  
Angioressonância do tórax  
020703002  
2
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
R$  
385,00  
Angioressonância sacro ilíacas  
020703003  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angioressonância  
unilateral  
credenciada.  
arterial ou venosa de membro  
inferior (1 segmento)  
R$  
385,00  
020703003  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angioressonância  
unilateral  
credenciada.  
arterial ou venosa de membro  
superior (1 segmento)  
R$  
385,00  
020701001  
3
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angioressonância venosa do  
crânio  
R$  
385,00  
020701003  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angioressonância venosa do  
pescoço  
R$  
385,00  
020701003  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância  
angiografia  
magnética  
R$  
385,00  
020702001  
9
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
R$  
385,00  
Ressonância magnética aorta  
Ressonância magnética atm  
020701002  
1
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
R$  
385,00  
020703003  
0
Médico  
em  
e
por  
R$  
15.400,00  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância  
coxo-femural  
magnética  
R$  
770,00  
020703002  
2
Médico  
em  
e
por  
R$ 9.900,00  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância magnética da  
bacia  
R$  
330,00  
5
5
36  
37  
020701006  
4
Médico  
em  
e
por  
R$ 9.900,00  
R$ 9.625,00  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância magnética da  
base do crânio  
Ressonância magnética da  
R$  
330,00  
R$  
020703002  
Médico  
em  
Sede  
da  
2
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
e
por  
bolsa escrotal  
385,00  
credenciada.  
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
38  
39  
020703004  
9
Médico  
em  
e
por  
R$ 9.625,00  
R$ 9.900,00  
R$ 9.900,00  
R$ 9.900,00  
R$ 9.900,00  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância  
colangiografia  
magnética  
R$  
385,00  
020701003  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância magnética da  
coluna cervical ou dorsal ou  
lombar  
R$330,  
00  
40 020701005  
6
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
R$  
330,00  
Ressonância magnética da  
coluna torácica  
41  
42  
43  
020703003  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância magnética da  
coxa  
R$  
330,00  
020701006  
4
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
R$  
330,00  
Ressonância magnética da face  
020702005  
1
Médico  
em  
e
por  
R$  
11.550,00  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância magnética da  
mama bilateral  
R$  
770,00  
44 02.07.02.002  
Médico  
em  
e
por  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.900,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
Sede  
credenciada.  
da  
-
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
7
Ressonância magnética da  
mão  
R$  
385,00  
45 020703002  
2
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância magnética da  
pelve (não inclui articulações  
coxofemorais)  
R$  
385,00  
46  
47  
48  
49  
50  
51  
52  
53  
020703003  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância magnética da  
perna  
R$  
330,00  
020701006  
4
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância magnética das  
mastóides  
R$  
385,00  
020701006  
4
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância magnética das  
órbitas  
R$  
385,00  
020703001  
4
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância magnética do  
abdomen superior  
R$  
385,00  
Médico  
em  
e
por  
R$  
15.400,00  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância magnética do  
abdomen  
superior +pelve)  
total  
(abdomen  
R$  
770,00  
020702002  
7
Médico  
em  
e
por  
R$ 9.900,00  
R$ 9.900,00  
R$ 9.900,00  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância magnética do  
antebraço  
R$  
330,00  
020702002  
7
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Médico  
radiologia  
diagnóstico  
Ressonância magnética do  
antepé  
R$  
330,00  
020702002  
7
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
Ressonância magnética do  
braço  
R$  
330,00  
imagem  
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
54  
020702002  
7
Médico  
em  
e
por  
R$ 9.900,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.900,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.900,00  
R$ 9.900,00  
R$ 9.900,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.625,00  
R$ 9.900,00  
R$ 9.900,00  
R$ 9.900,00  
R$ 9.625,00  
Sede da  
credenciada.  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância magnética do  
cotovelo  
R$  
330,00  
55 0207030030  
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância magnética do R$385,0  
coxo-femural unilateral  
0
56  
57  
58  
59  
60  
61  
62  
63  
64  
65  
66  
67  
68  
020701006  
4
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância magnética do  
crânio  
R$  
330,00  
020702002  
7
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância magnética do  
dedo  
R$  
385,00  
020703003  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância magnética do  
joelho  
R$  
330,00  
020703003  
0
Médico  
em  
e
por  
Ressonância magnética do  
membro superior unilateral  
(não inclui mão e articulações)  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
R$  
330,00  
020702002  
7
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância magnética do  
ombro  
R$  
330,00  
020703003  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
R$  
385,00  
Ressonância magnética do pé  
020701003  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância magnética do  
pescoço  
R$  
385,00  
020701003  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância magnética do  
plexo braquial unilateral  
R$  
385,00  
020702002  
7
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância magnética do  
punho  
R$  
385,00  
020703002  
2
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância magnética do  
quadril  
R$  
330,00  
020701004  
8
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância magnética do  
sacro coccix  
R$  
330,00  
020701004  
8
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância magnética do  
sacro ilíaco  
R$  
330,00  
020702003  
5
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Ressonância magnética do  
tórax  
R$  
385,00  
5
5
69  
70  
020703003  
0
Médico  
em  
e
por  
R$ 9.900,00  
R$ 9.240,00  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância magnética do  
tornozelo  
Ressonância magnética dos  
R$  
330,00  
R$  
020701002  
Médico  
em  
Sede  
da  
1
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
e
por  
ossos temporais bilateral  
924,00  
credenciada.  
5
5
5
5
5
71  
72  
73  
74  
75  
020701002  
1
Médico  
em  
e
por  
R$ 9.900,00  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância magnética dos  
seios da face  
R$  
330,00  
Médico  
em  
e
por  
R$  
11.550,00  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
R$770,  
00  
Ressonância magnética fetal  
020701006  
4
Médico  
em  
e
por  
R$ 9.900,00  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância  
magnética  
R$  
330,00  
hipófise da sela túrcica  
020703002  
2
Médico  
em  
e
por  
R$  
13.200,00  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Ressonância  
magnética  
R$  
440,00  
urorressonância  
Médico  
em  
e
por  
R$  
45.000,00  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
R$  
150,00  
Contraste venoso  
5
5
76  
77  
041701006  
0
Médico  
R$  
R$ 7.000,00  
R$ 9.900,00  
Sede  
da  
Anestesiologista  
Sedação para ressonância  
TOMOGRAFIA – PONTE NOVA  
350,00  
credenciada.  
020703002  
2
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angiotomografia arterial da  
pelve  
R$  
396,00  
5
5
5
5
5
5
5
5
5
78  
79  
80  
81  
82  
83  
84  
85  
86  
021001003  
7
Médico  
em  
e
por  
R$ 9.900,00  
R$ 8.250,00  
R$ 9.900,00  
R$ 8.250,00  
R$ 9.900,00  
R$ 8.250,00  
R$ 9.900,00  
R$ 9.900,00  
R$ 8.250,00  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angiotomografia arterial de  
abdomen superior  
R$  
396,00  
020701003  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angiotomografia arterial de  
pescoço  
R$  
330,00  
021001001  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angiotomografia arterial do  
crânio  
R$  
396,00  
021001002  
9
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angiotomografia arterial do  
tórax  
R$  
330,00  
021001001  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angiotomografia da base do  
crânio  
R$  
396,00  
021001003  
7
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angiotomografia  
porta-esplênica  
da  
R$  
330,00  
021001003  
7
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angiotomografia de abdomen  
( aorta abdominal)  
R$  
396,00  
021001003  
7
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angiotomografia de aorta  
abdominal  
R$  
396,00  
021001003  
7
Médico  
em  
e
por  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angiotomografia de aorta  
torácica  
R$  
330,00  
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
87  
88  
89  
90  
91  
92  
93  
94  
95  
96  
97  
98  
99  
00  
01  
02  
03  
021001003  
7
Médico  
em  
e
por  
R$ 8.250,00  
R$ 9.900,00  
R$ 9.900,00  
R$ 8.250,00  
R$ 8.250,00  
R$ 8.250,00  
R$ 8.250,00  
R$ 8.250,00  
R$ 8.250,00  
R$ 8.250,00  
R$ 9.900,00  
R$ 8.250,00  
R$ 8.250,00  
R$ 8.250,00  
R$ 9.000,00  
R$ 9.000,00  
R$ 6.600,00  
Sede da  
credenciada.  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Angiotomografia de aorta  
tóraco-abdominal  
R$  
330,00  
021001003  
7
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angiotomografia de artérias  
mesentéricas  
R$  
396,00  
021001003  
7
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angiotomografia de artérias  
renais  
R$  
396,00  
020701003  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
R$  
330,00  
Angiotomografia de carótidas  
020703002  
2
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angiotomografia de membros  
inferiores  
R$  
330,00  
020703002  
2
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angiotomografia de segmento  
apendicular (coxa ou perna)  
R$  
330,00  
021001002  
9
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angiotomografia do tórax  
(tep)  
R$  
275,00  
021001002  
9
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angiotomografia  
dos  
R$  
330,00  
membros superiores  
021001001  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angiotomografia dos vasos  
intrac. Da base  
R$  
330,00  
020703002  
2
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angiotomografia venosa da  
pelve  
R$  
330,00  
021001003  
7
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angiotomografia venosa de  
abdomen superior  
R$  
396,00  
021001001  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angiotomografia venosa do  
crânio  
R$  
330,00  
021001001  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angiotomografia venosa do  
pescoço  
R$  
330,00  
021001002  
9
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Angiotomografia venosa do  
tórax  
R$  
330,00  
020602003  
1
Médico  
em  
e
por  
Tomografia computadorizada  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
da  
articulação  
(esterno  
credenciada.  
clavicular ou ombro ou  
cotovelo ou punho)  
Tomografia computadorizada  
R$  
300,00  
020601004  
4
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Médico  
radiologia  
da articulação  
-
segmento  
credenciada.  
apendicular (punho, ombro,  
mão, pé, etc)  
R$  
300,00  
020601004  
4
em  
e
Tomografia computadorizada  
R$  
220,00  
Sede  
da  
da  
articulação  
credenciada.  
diagnóstico  
imagem  
por  
temporo-mandibular unilateral  
6
6
6
6
6
6
6
04  
05  
06  
07  
08  
09  
10  
020601007  
9
Médico  
em  
e
por  
R$ 7.800,00  
R$ 8.250,00  
R$ 8.250,00  
R$ 7.800,00  
R$ 9.600,00  
R$ 9.000,00  
R$ 8.400,00  
R$ 8.250,00  
R$ 9.000,00  
R$ 9.000,00  
R$ 8.400,00  
R$ 8.400,00  
R$ 8.400,00  
Sede da  
credenciada.  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Tomografia computadorizada  
da base do crânio  
R$  
260,00  
020601002  
8
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Tomografia computadorizada  
da coluna cervical ou dorsal ou  
lombo-sacra (até 3 segmentos)  
credenciada.  
R$  
330,00  
020602002  
3
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Tomografia computadorizada  
da coxa  
R$  
330,00  
020601004  
4
Médico  
em  
e
por  
Tomografia computadorizada  
da face / seios da face /  
articulações  
temporo-mandibulares  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
R$  
260,00  
020603001  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Tomografia computadorizada  
da pelve ou bacia  
R$  
320,00  
020601005  
2
Médico  
em  
e
por  
Tomografia computadorizada  
da região cervical (tireóide,  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
paratiróide,  
estruturas)  
faringe  
e
R$  
300,00  
020601006  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Tomografia computadorizada  
da sela túrcica  
R$  
280,00  
6
6
6
6
6
6
6
11  
020601007  
9
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Tomografia computadorizada  
da transição crânio cervical  
R$  
330,00  
12 0206010044  
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Tomografia computadorizada  
das art. Membros inferiores  
R$  
300,00  
13  
14  
15  
16  
17  
020602001  
5
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Tomografia computadorizada  
das art. Membros superiores  
(ombro, cotovelo, punho)  
credenciada.  
R$  
300,00  
020601003  
6
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Tomografia computadorizada  
das articulações sacro ilíacas  
R$  
280,00  
020601006  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Tomografia computadorizada  
das mastóides ou orelhas  
R$  
280,00  
020601006  
0
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Tomografia computadorizada  
das órbitas  
R$  
280,00  
020603001  
0
Médico  
em  
e
por  
R$  
18.600,00  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Tomografia computadorizada  
de abdomen total  
R$  
620,00  
0
0
20603001  
Médico  
em  
e
por  
R$  
10.500,00  
Sede  
credenciada.  
da  
6
6
18  
19  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Tomografia computadorizada  
do abdomen superior  
R$  
350,00  
020603001  
0
Médico  
em  
e
por  
Tomografia computadorizada  
do abdomen total (abdomen  
R$  
18.600,00  
Sede  
credenciada.  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
superior,  
pelve  
e
R$  
620,00  
retroperitônio)  
6
6
6
6
6
6
6
6
6
20  
21  
22  
23  
020601007  
9
Médico  
em  
e
por  
R$ 7.800,00  
Sede da  
credenciada.  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Tomografia computadorizada  
do crânio  
R$  
260,00  
020602003  
1
Médico  
em  
e
por  
R$  
10.470,00  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Tomografia computadorizada  
do hemitórax/ mediastino (por  
plano)  
credenciada.  
R$  
349,80  
020703003  
0
Médico  
em  
e
por  
R$ 13.200  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Tomografia computadorizada  
do joelho (protocolo de lyon)  
R$  
440,00  
020601005  
2
Médico  
em  
e
por  
Tomografia computadorizada  
do pescoço (partes moles,  
laringe, tireóide, faringe  
glândulas salivares)  
R$ 8.250,00  
R$ 6.600,00  
R$ 9.000,00  
R$ 6.600,00  
R$ 8.250,00  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
e
R$  
330,00  
24 02.06.03.003  
7
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Tomografia computadorizada  
do quadril  
R$  
220,00  
25  
26  
27  
28  
020601004  
4
Médico  
em  
e
por  
Tomografia computadorizada  
do segmento apendicular  
(braço ou antebraço ou mão ou  
coxa ou perna ou pé)  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
R$  
300,00  
020601004  
4
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Tomografia computadorizada  
do segmento apendicular  
(perna ou tornozelo)  
credenciada.  
R$  
220,00  
020602003  
1
Médico  
em  
e
por  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
credenciada.  
Tomografia computadorizada  
do tórax  
R$  
330,00  
Médico  
em  
e
por  
R$  
45.000,00  
Sede  
da  
radiologia  
diagnóstico  
imagem  
Médico  
anestesiologista  
credenciada.  
R$  
150,00  
Contraste venoso 100 ml  
Sedação para tomografia  
Exame de Função Pulmonar  
(Espirometria com Prova  
Broncodilatadora)  
6
6
29  
30  
041701006  
0
R$  
350,00  
R$ 7.000,00  
R$ 8.800,00  
Sede  
da  
credenciada.  
Médico  
pneumologista  
Sede  
da  
R$  
110,00  
credenciada.  
TABELA DE SERVIÇOS EXECUTADOS NAS CIDADES DE PONTE NOVA E VIÇOSA - MG  
CATEGORIA 01 - CONSULTA ESPECIALIZADA  
6
31  
030101007  
Médico  
Oftalmologista  
Consulta  
especializada  
oftalmológica  
em retina,  
$93.600,00  
Sede  
Credenciada  
da  
glaucoma, córnea, catara, R$  
30,00  
CATEGORIA 04- PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS  
1
plástica ocular e vias lacrimais  
6
6
6
6
6
32  
33  
34  
35  
021106014  
3
021106017-  
8
Médico  
Oftalmologista  
Médico  
Oftalmologista  
Médico  
Oftalmologista  
Médico  
Oftalmologista  
Microscopia especular de  
córnea  
R$  
130,00  
R$ 31200,00  
R$ 60.000,00  
R$72.000,00  
R$31.200,00  
R$ 48.000,00  
Sede  
da  
da  
da  
da  
Credenciada  
Retinografia  
binocular  
colorida R$  
Sede  
credenciada  
100,00  
02110608-6  
Retinografia  
binocular  
fluorescente R$400,0  
0
Sede  
credenciada  
021106026-  
7
Topografia Computdorizada de  
Córnea  
R$  
130,00  
Sede  
credenciada  
Sede  
36 02050200  
-9  
Medico oftalmologista Ultrassonografia  
de  
globo R$  
da  
8
ocular, monocular  
200,00  
R$  
credenciada  
Sede  
6
6
37 02110600  
Medico oftalmologista Campimetria computadorizada  
R$ 36.000,00  
da  
da  
3
8
1
00,00  
Medico oftalmologista Injeção antiangiogênica de R$  
Lucentis  
credenciada  
Sede  
38 04050300  
R$  
5
3
2.485,00 298.200,00  
credenciada  
6
39 04050300  
Medico oftalmologista Injeção antiangiogenica de R$  
R$ 63.000,00  
Sede  
da  
5
3
avastin  
1.050,00  
credenciada  
6
6
6
6
40 04050300  
Medico oftalmologista Injeção antianginigenica de R$  
R$ 36.816,00  
R$ 77.064,00  
R$ 9.768,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
5
3
eylia  
3.068,00  
41 04050300  
Medico oftalmologista Injeção intra-vítrea de ozourdex R$  
Sede  
credenciada  
5
3
6.422,00  
42 04050501  
-0  
Medico oftalmologista Injeção  
medicação  
intra-vítrea  
sem R$  
Sede  
credenciada  
6
814,00  
com R$  
43 0405050372 Medico oftalmologista Facoemulsificação  
R$  
Sede  
implante de lente intraocular 1.550,00  
dobrável(inclui consulta  
1.116000,00  
credenciada  
pre-operatória, pós operatório,  
biometria e pre-anestésico).  
6
44 04050503  
Medico oftalmologista Tratamento  
Cirurgico  
Pterígio(inclui o autotransplante 865,00  
conjutival ou recobrimento  
conjuntival).  
de R$  
R$  
155.700,00  
Sede  
credenciada  
da  
6
4
6
6
6
6
45 04050100  
-0  
Medico oftalmologista Correção de entropio e ectrópio. R$  
1.897,00  
R$ 22.764,00  
R$ 52.320,00  
R$ 8736,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
1
46 04040100  
-6  
Medico oftalmologista Dacriocistorrinostomia  
Medico oftalmologista Epilação de cílios a laser  
Medico oftalmologista Exerese de calásio e outras  
R$  
4.360,00  
Sede  
credenciada  
3
47 04050100  
R$  
364,00  
Sede  
credenciada  
6
0
48 04050100  
-9  
R$  
R$ 10.800,00  
Sede  
credenciada  
7
pequena lesões da pálpebra e  
supercilios  
450,00  
6
6
49 04.05.01.  
14-1  
50 04050101  
Medico oftalmologista Blefaroplastia superior  
R$  
R$ 55.692,00  
R$ 7.920,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
4
.641,00  
0
Medico oftalmologista Sondagem de vias lacrimais  
Medico oftalmologista Cantoplastia medial  
R$  
330,00  
Sede  
credenciada  
6
-8  
6
6
6
51  
52  
R$  
R$ 17.610,00  
R$ 12.300,00  
R$ 16.985,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
3
.522,00  
Medico oftalmologista Coreção cirúrgica de logoftalmo R$  
Sede  
credenciada  
2
.460,00  
53 04050101  
-2  
Medico oftalmologista Tratamento  
cirúrgico  
de R$  
Sede  
credenciada  
9
triquíase com ou sem enxerto  
3.397,00  
6
6
6
6
54 06045500  
-4  
Medico oftalmologista Aplicação de toxina botulínica  
facial (inclui o produto)  
R$  
1.000,00  
R$ 8.000,00  
R$ 3.272,00  
R$ 15.000,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
1
55 02010103  
-6  
Medico oftalmologista Biopsia de pálpebra (incisional) R$  
409,00  
Sede  
credenciada  
5
56 04050200  
-5  
Medico oftalmologista Fotocoagulação a laser  
R$  
250,00  
Sede  
credenciada  
4
57 04050402  
-2  
Medico oftalmologista Tratamento de  
ptose R$ 2.957 R$ 23.656,00  
Sede  
credenciada  
0
palpebral-correção de ptose  
palpebral  
6
6
6
6
58 04050500  
-9  
Medico oftalmologista Exerese de tumor de conjuntiva  
R$  
568,00  
R$ 8.520,00  
R$ 27.000,00  
R$ 2.464,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
8
59 04.05.05.  
32-1  
Medico oftalmologista Trabeculectomia  
R$  
1.800,00  
Sede  
credenciada  
0
60 04.05.05.  
12-7  
Medico oftalmologista Fototrabeculoplastia  
monocular  
a
laser R$  
308,00  
Sede  
credenciada  
0
61 04050301  
-7  
Medico oftalmologista Vitrectomia posterior  
com R$  
R$  
214.500,00  
Sede  
credenciada  
7
infusão de perfliorcabono e óleo 7.150,00  
de silicone e endolaser  
6
62 04.05.03.  
22-3  
Medico oftalmologista Remoção de óleo de silicone  
R$  
1.735,00  
R$ 26.025,00  
Sede  
credenciada  
da  
0
6
6
6
63 04.05.05.  
02-0  
Medico oftalmologista Capsolotomia laser monocular  
Medico oftalmologista Iridectomia cirurgica  
R$  
300,00  
R$ 9.000,00  
R$ 10.590,00  
R$ 15.000,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
0
64 04.05.05.  
17-8  
R$  
706,00  
Sede  
credenciada  
0
65 04.05.05.  
19-4  
Medico oftalmologista Iridectomia a laser monocular  
R$  
300,00  
Sede  
credenciada  
0
6
6
66  
Medico oftalmologista Explante de lente intra-ocular  
R$  
1
R$ 41.857,25  
R$ 42.900,00  
Sede  
da  
da  
.674,29  
posterior R$  
2.860,00  
credenciada  
67 04.05.05.  
01-1  
Medico oftalmologista Capsulectomia  
cirúrgica por vitreófago  
Sede  
credenciada  
0
6
6
6
6
68 04.05.01.  
12-5  
Medico oftalmologista Exerese de tumor de pálpebra  
Medico oftalmologista Plastica de conjuntiva  
Medico oftalmologista Crioterapia ocular  
R$  
464,00  
R$ 9.280,00  
R$ 14.440,00  
R$ 18.300,00  
R$ 15.504,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
da  
0
69 04.05.05.  
39-9  
R$  
722,00  
Sede  
credenciada  
0
70 04.05.03.  
03-7  
R$  
3.050,00  
Sede  
credenciada  
0
71  
Medico oftalmologista Implante secundário de lente  
intra-ocular  
R$  
1.938,00  
Sede  
credenciada  
PROCEDIMENTOS A SER REALIZADOS NA SEDE DA CREDENCIADA INDEPENDENTE DO LOCAL DE  
PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS  
CATEGORIA 04 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS  
6
6
6
72 03.03.09.003 Médico ortopedista e  
traumatologista  
Infiltração extra-articular com  
corticoide  
R$  
500,00  
R$ 35.000,00  
R$ 47.500,00  
R$ 22.500,00  
R$ 9.909,00  
Sede  
credenciada  
da  
da  
da  
-0  
73 03.03.09.003 Médico ortopedista e  
traumatologista  
Infiltração Intra-articular com  
ácido hialurônico  
R$  
950,00  
Sede  
credenciada  
-0  
74 02.01.01.064 Médico ortopedista e  
traumatologista  
punção articular  
R$  
450,00  
Sede  
credenciada  
-0  
6
6
75  
76  
Medico oftalmologista Tubo flexível 24 horas  
R$  
Sede  
credenciada  
da  
da  
1
98,18  
Medico oftalmologista Tubo flexível 250cm para R$ 23,15 R$ 2.778,00  
contraste  
Sede  
credenciada  
CATEGORIA 02 - EXAMES  
6
77  
Médico Pneumologista Espirometria ou prova de R$  
função pulmonar completa com 110,00  
bronco dilatador  
R$12.000,00  
Sede  
credenciada  
da  
6
78  
0209010037 Médico  
Gastroenterologista,  
Endoscopia digestiva alta com R$  
teste de urease em Ponte Nova- 270,00  
R$ 81.000,00 Sede  
da  
credenciada  
cirurgião do aparelho MG  
digestivo,  
em  
Nova  
Ponte  
endoscospista,  
radiologia e  
diagnóstico por  
imagem  
CATEGORIA 4 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS  
Sedação para exames R$138,0 R$24.840,00 Sede da  
credenciada  
6
79  
4170100.0  
Médico  
Anestesiologista  
0
em Juiz de  
Fora